如何做好临床微生物的质量控制 苏州大学附属第二医院检验科 周惠琴

临床微生物检验是对人体的各种物质进行微生物学检验，整个检验过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。临床微生物检验，在感染性疾病及相关病患的诊断治疗预防及研究工作中起着越来越重要的作用，为了保障检验结果的准确性和可靠性，日常工作中要注意开展质量控制。

临床微生物检验质控工作的特点 环节多 涉及的知识面广 复杂性高、需要超强的责任心

临床微生物质控的内容 检验前阶段:指从临床医生开医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括： 检验申请；标本的采集与运送 检验中阶段:标本分析 检验后阶段:危急值报告,报告产生,报告修正,报告判读。

全部检验流程产生检验错误 有资料表明 检验前阶段:46-68.2% 检验中阶段:4-15% 检验后阶段:18.5-47%

标本的采集 有意义的报告来自于质量好的标本。 要想获得敏感性与特异性的微生物检验报告,是始于病人并非来自微生物实验室门口。 微生物实验室与标本收集者应及时沟通并制定标本质量采集手册。

标本的采集 标本采集指南应方便标本采集、运送者取阅！ 标本质量采集手册，包括： 患者准备 不同部位标本的采集方法 标本运送要求（时间、温度等） 延迟运送时标本的贮藏方法 安全运送标本的方法（密闭容器等符合生物安全要求） 标本标识 标本采集指南应方便标本采集、运送者取阅！

微生物标本收集质量的原则 标本的收集应尽可能的接近感染部位，并将污染可能降至最低。 必须于适当时机收集标本，以发现感染相关的病原体。 执行医嘱检验项目，必须获得足量的标本。 使用适当收集标本容器，以确定能得到所有的病原体。 在使用抗生素前收集所有微生物检验标本。

微生物标本收集质量的原则 标本容器运送时必须有适当的标示与密封。 运送期间会造成部分病原体的减少故应尽量缩短标本运送时间，尽可能的使用运送培养基。 对于不适当收集的标本及不恰当的检验医嘱应作退件处理。

微生物标本来源 血液 尿液 呼吸道分泌物 脓液及无菌体液 粪便

血液标本采集 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效地抗菌治疗，从而有助于提高治愈率和降低医疗费。

采血 时机 次数与间隔 应在用抗菌素治疗前, 最好在患者发冷发热前半小时采血为宜。 急性感染患者 从两臂分别采2份血样。 发热原因不明患者 24-48h后可再采血2次,间隔不少于60分钟。 感染性心内膜炎患者 24h内采血3次, 每次间隔不少于30分钟。

脓液标本采集 要尽量避免病灶表面细菌污染。开放性脓肿，采样前无菌盐水冲洗伤口，拭去表面污染脓液，挑取病灶深部脓液；封闭性脓液，严格对病灶皮肤或黏膜表面的消毒后用无菌干燥注射器穿刺抽取，置无菌容器内送检,同时应注意对厌氧菌的培养，切开排脓时用无菌拭子采集深部脓液。

呼吸道标本采集 标本留取质量的好坏直接影响到对下呼吸道病原学的诊断 标本的采集要尽量减少上呼吸道正常菌群干扰 应在用药前或停药1天后留取标本。

泌尿道标本采集 应在用药前或停药5天后留取标本, 并使尿液在膀胱内停留6-8h以上。 尽量避免或减少尿道口正常菌群干扰。 采集中段尿液。 尿量不宜太多，容器盖子与尿液不应直接接触 留取导尿管尿要排空导尿管内陈旧尿液，若留置尿管超过三天应避免采用。

粪便标本的采集 应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集，稀便不少于1ml，固体便不少于1克，无便患者可用直肠拭子采集标本。 要尽量挑取含脓、黏液、血等病理改变或水样粪便送检。直肠拭子采样量要足够，拭子上肉眼应可见粪便。

检验过程 试剂 设备 人员 培养基 检验中的质量保证

人员 一、人员资质 工作人员要有医学、医学检验专业背景，接受微生物学的基本理论和基本技能的培训。 二、人员比对 为了规范实验室人员结果判读的统一性需进行人员间的各种比对常有： 各种涂片结果识别 K-B法抑菌环直径的测量 各种生化反应结果的判读 各种培养基上生长的菌落的辨别等

试剂质控 临床微生物实验室常用的试剂包括染色液、诊断血清以及各种生化反应试剂等。 每天对氧化酶、触酶，每周需对各种染色液，需要时对诊断因子进行质控。 应每3个月对诊断血清进行一次质控。不使用过期的血清。 常用的生化试剂应注意试剂在贮存时的避光、冷藏等要求，保证试剂的稳定性。不使用过期的试剂。

培养基 明确标识： 能够获得生产日期、保质期、质量控制、贮存条件等信息。 自制培养基： 检测每批号相应的性能，如无菌试验、生长抑制试验等。

１、一般性状 外观 透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀。 外观　透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀。 厚度　一般厚度在3mm，但MH平板厚度不得小于4mm。斜面的长度不得超过试管长度的2/3。 pH 　是细菌生长的重要条件之一，合格培养基的pH应在规定值上下0.2的范围内。

2、无菌试验 　　 新制备的培养基要随机抽取一定数量的样品作无菌试验。对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基，抽样后放35℃±1℃温箱培养 24h；灭菌后经无菌操作分装的液体培养基要全部放入35℃±1℃温箱内培养24h；对有些无需高压灭菌只需煮沸消毒的选择性培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养24h。上述试验证实无细菌生长时才算合格。若有细菌生长，说明培养基制备过程中已受杂菌污染，除了寻找原因外，不应再使用。

3、细菌生长试验 　　　所有的培养基在使用前除了做无菌试验外还必须用已知的标准菌株做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。标准菌株分 2 种：一种是已知的可在某种培养基上生长并产生典型生物学性状的，对培养基中的某种物质产生阳性反应的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生阴性生化反应的菌株。

苏州大学附属第二医院检验科 细菌室培养基质控及储存细则 编号XJ-SOP-051表02

苏州大学附属第二医院检验科 细菌室生化鉴定管质控及储存细则编号XJ-SOP-051表03

纸片药敏试验的室内质控 基础质控：连续做30天，如失控超过3次还需继续，如失控低于3次可改为每周1次。 纠控：每周质控中发生失控应纠控，方法：连续5天，每天1次，每次重复5个纸片，如找到明确失控原因，可立即改为每周1次，否则继续。

设备 制定并执行标准操作程序 定期实施维护、保养、监测，并记录。 新设备或经搬运、维修后的设备：性能评估及功能验证，确保实验结果的准确性。 温度依赖检测设备：定时监测温度，使用过程中注意温度变化。 定期监测特殊设备性能：CO2孵育箱内CO2浓度；生物安全柜内气流；压力灭菌器灭菌效果等。 专用设备的使用、维护、保养、监测等需遵循制造商的建议。

性能评估及功能验证 全自动血培养仪 用10-20株质控菌株（包括肺炎链球菌嗜血杆菌等苛养菌）制备不同浓度菌液培养，记录报阳时间及检出情况。 全自动细菌鉴定仪 用ATCC标准菌株检测其鉴定及药敏的正确性。每一次的室间质评也可以对仪器进行验证。

检验质量的不断完善 以我科粪培养为例统计表明 粪便培养致病菌检出率统计结果 粪便中致病菌检出总例数 沙门菌属 所占比例 志贺菌属 2009年 29 0% 6 20.7% 2010年 41 14.6% 2011年 46 5 10.9% 2012年 55 12 21.8% 9.1% 2013年 19 46.3% 2012年以来用SBG替代NG增菌液后沙门菌属与志贺菌属比例2012年（12/5） 是否修改为：2012年以来用SBG替代NG增菌液后沙门菌属与志贺菌属检出率较2011年提高较为明显，尤其是沙门菌属的检出率显著提高。 2009-2010年用S.S培养基。 2011年用XLD培养基替代S.S培养基。 2012年以来用SBG替代NG增菌液 。 29

不完全溶血的金葡菌 正常β溶血的金葡菌 不完全溶血的金葡菌

不完全溶血的金葡菌 我们对目前我市医院常用的三个品牌（梅里埃、安图、科玛嘉）的成品及我室自配的哥伦比亚血平板进行对照试验，同时用十株不完全溶血的金葡菌分别接种于上述血平板上，结果在24h均未得到透明的β溶血环，48h后只有梅里埃生产的血平板产生了β溶血环。

不完全溶血的金葡菌 我们对9月份检出的所有金葡菌统计发现有 27.8%(15/54)出现该现象。 我们对9月份检出的所有金葡菌统计发现有 27.8%(15/54)出现该现象。 所有不完全溶血的金葡菌均为MRSA株,占所有MRSA的48.4%。 是平板的质量? 细菌生物学特性改变?

关于自动化鉴定仪 任何一种微生物鉴定仪对微生物的鉴定都不是100%正确，我们常从下面几个方面来避免错误的产生： 规范操作流程， 尽量统一实验室内每个工作人员对细菌菌落等的描述。 注意药敏结果与所鉴定的细菌是否匹配。 与标本的来源,临床表现是否相符合等。

报告单的审核 1.药敏结果与细菌鉴定结果是否协调；熟悉细菌天然耐药情况。 弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌对一代头孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-内酰胺酶复合抑制剂、头孢西丁、头孢替坦、头孢呋辛天然耐药。 变形杆菌属对多粘菌素、四环素、呋喃妥因天然耐药，普通变形杆菌同时对氨苄西林耐药。 铜绿假单胞菌对四环素、一代头孢、二代头孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-内酰胺酶复合抑制剂、厄他培南、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松、氯霉素、甲氧苄啶、复方新诺明、卡那霉素天然耐药。

报告单的审核 2.某个药的结果是否符合它在本类药中的活性等级。 对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌，同样对第一代和第二代头孢菌素（除了头霉素类）耐药，因为它们可能具有有效的beta-内酰胺酶 对氨基青霉素/beta内酰胺抑制剂复合抗生素耐药的肠杆菌科细菌，同样对相应的beta内酰胺抗生素单独耐药。

报告单的审核 3.某些菌对某种药是否尚无或很少有耐药报告。 肠杆菌科（任何种）碳青霉烯类—I或R。嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯类—S。任何细菌对所有常规试验中的抗生素都R。 肠球菌属万古霉素—R 、利奈唑胺—R 。粪肠球菌氨苄西林或青霉素—R 、奎奴普汀-达福普汀—S。 金黄色葡萄球菌利奈唑胺—NS、奎奴普汀-达福普汀—I或R、万古霉素—I或R

了解各种耐药规则 金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药，则不应使用青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢菌素（具有抗MRSA活性的头孢菌素类抗生素除外）和碳青霉烯类药物治疗。 肠球菌不应采用头孢菌素、氨基糖甙类、克林霉素和复方新诺明进行治疗，因其临床无效。 D试验阳性：大环内酯耐药的葡萄球菌如对克林霉素敏感和中介，则有可能具有对克林霉素的诱导性耐药（MLSb耐药)，菌株需报为克林霉素耐药。但是，克林霉素可能仍对某些病人有效。 菌株显示对三代头孢耐药,并且对亚胺培南,美罗培南的敏感性下降可能是产KPC型或其他碳青霉烯酶菌株.这一类菌株可能对碳青霉烯类耐药

提高微生物工作的质量 需要我们及时、不断沟通。 与临床医生沟通：可以知道为什么要做,什么时间才是最适合的。 与标本采集者沟通：怎样做是最好的。 实验室内的沟通：从细节着手能及时发现问题，最大化提高工作质量,减少错误的产生。

谢谢！