外科病人的体液失调 赣南医学院附属医院 何侃教授

第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。

一、体液的基本情况 1、体液的容量及其分布： 容量：占体重的60％（女性55-60％） 分布：40％-细胞内液（女性35-40％） 20％-细胞外液（体内环境） 15％-组织间液 5％-血浆

2、体液电解质浓度 细胞外液（以血浆为代表） Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L ×

3、体液的渗透压 由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。 渗透压为290-310mmol/L 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02 ×1023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。

目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol /L，只要mmol /L相等， 不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol /L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310 mmol /L。 血浆渗透压的简易测定方法： 血浆渗透压=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN

4、体液的PH值： PH 7.35-7.45 当 [H+]=40nmol/L，PH值为7.4

二、体液平衡及渗透压的调节 体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。 下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH） 血容量维持和恢复---肾素---醛固酮（ADS） 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。

三、酸碱平衡的调节 1、 体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb 2、 肺的调节 1、         体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb 2、         肺的调节 目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。 当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。

 3、 肾的调节 肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。 肾同时还能有保碱作用和排酸作用。 酸碱调节： Na+-H+交换，排H+ ； HCO3-再吸收， NH3+H+-NH4+排出 尿液酸化排H+

四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性: 1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。 2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。 3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。

第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。

一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水（急性、混合性） 低渗性缺水 高渗性缺水 （原发性） 病 理 改 变 （慢性、继发性） 高渗性缺水 （原发性） 病 理 改 变 水、电解质按比例丢失，渗透压不变，ADS不变，ADH上升，保钠、保水，细胞内外液基本不变 水丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，ADS下降，ADH上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀 水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，ADS上升，ADH上升，排钠、保水，细胞内水流出胞外，细胞缺水

等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 病 因 体液在短期内大量丢失；补液量不足 体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足 摄 入量不足；排水过多 临 床 表 现 缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。 缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克。 缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。

等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 临 床 实验室检查： 血钠135-150 mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分为： 1、轻度缺水（缺水量为体重的3％） 2、中度缺水（5％） 3、重度缺水（7％） 血钠小于135 mmol/L，血液浓缩明显，小便量少，比重低小于1.010，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为： 1、轻度缺钠（血钠130-135，缺钠0.5g每公斤体重） 2、中度缺钠（血钠120-130，缺钠0.5-0.75g / Kg） 3、重度缺水（血钠小于120，缺钠0.75-1.2g / Kg） 血钠大于150 mmol/L，血液浓缩，小便量少 比重高大于1.030，尿中高钠。按缺水程度可分为：

等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 诊 断 要 点 有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查 治 疗 1、原发病治疗 2、补充体液、恢复血容量、抗休克 3、按缺水程度补等渗液（等张液） 2、补充体液、恢复血容量、抗 休克 3、按缺钠程度或公式计算补高渗液（高张液） 3、按缺水程度或公式计算补低渗液（低张液）

等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 治 疗 按程度的1％补充500ml /日 或轻度Kg ×3％； 中度Kg ×5％； 重度Kg ×7％. 液体： 生理盐水 林格氏液 平衡液 公式： 缺钠（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值） ×Kg ×0.6 程度： 轻度：130-135mmol /l 补钠0.5g /kg 中度：120-130mmol /l 补钠0.5-0.75g /kg 重度：〈120mmol /l 补钠0.75-1.25g /kg 液体：生理盐水、 林格氏液、平衡液、 5％NaCL（高渗） 按程度的1％补充500ml /Kg 4.5％NaCL 5％-10％GS

说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量； （1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量； 计算公式：生理需要量（ml）=（〈10Kg × 100）+（11-20Kg × 50 ）+（〉21Kg × 20） 儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10％KCL1.5ml） 成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10％KCL30ml）

（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算； （3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。 2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。 四、水中毒

二、体内钾的异常 体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。 钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢； 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值〈 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值 〉7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换； 3、维持神经肌肉的兴奋性； 4、维持心肌正常功能。

（一）低钾血症： 血清钾浓度低于3.5mmol/L 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。 临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒 治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。

2、静脉补钾的原则： （1）量不宜过多，每日3-6gKCL； （2）浓度不宜过高，0.3％； （3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol； （4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足； （5）无尿不补钾。尿量大于40ml /h。

（二）高钾血症 血清钾浓度超过5.5mmol/L 病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出 临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。 治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。

三、体内钙的异常 机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1％。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合的钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少。

（一）低钙血症：低于2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 治疗：纠正原发病，同时用10％葡萄糖酸钙10-20ml或5％氯化钙10ml静注，以缓解症状。 （二）高钙血症：高于2.75mmol/L 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。

第三节 酸碱平衡失调

体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示，正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2，使PCO2下降。

体液PH值的计算方法（Hendreson-Hasselbach方程式） 例：HA-----H++A- K1[HA]-----K2[H+][ A-] [H+]= K1[HA]/ K2 [ A-] K1/K2=K（电离常数） [H+]= K[HA]/ [ A-] 两边都取-log -log[H+]= -logK-log[HA]/ [ A-] PH=PK+log[HA]/ [ A-]

将方程式代入到体液中计算体液的PH H2CO3-----H++HCO3- PH=PK+log[HCO3-]/[ H2CO3] PK=6.1 [HCO3-]=24mmol/l [ H2CO3]=1.2mmol/l PH=6.1+log24/1.2=7.4

H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出PCO2（二氧化碳分压），正常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0 PCO2×0.03= H2CO3 PH=6.1+ log[HCO3-]/ PCO2×0.03 从公式上可见，PH、 HCO3- 和PCO2是反映机体酸碱平衡失调三大基本要素，而决定PH的只有HCO3-和PCO2的改变。

临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 ↓ HCO3- ↑ ------------------------- ↑PCO2×0.03↓ 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。  

代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 病 理 HCO3-↓ ，PH< 7.35， 代偿PCO2 ↓，HCO3-↓1mmol/l, PCO2 ↓1-1.3 mmHg，下降极限15mmHg. 肾排H+，保HCO3- 。 HCO3- ↑ ，PH> 7.45， 代偿PCO2 ↑ ， HCO3- ↑ 1mmol/l, PCO2↑0.5 -1mmHg，下降极限56mmHg. 肾排HCO3- ，保H+ 。 因 HCO3-丢失过多 酸性物质产生过多 肾功能不全排H+障碍 酸性物质排出过多 碱性物质摄入过多 缺钾、利尿药物

代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 临 床 大部分都被原发病所掩盖 症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感 呼吸浅而慢 精神状态 低钾、低钙、低氯血症 诊 断 有引起酸中毒的原发病史 临床表现 实验室检查 PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降， BE ↓〈-3， TCO2小于50Vol%(22mmol/l) 有引起碱中毒的原发病史 PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，BE ↑ 〉3，TCO2大于70Vol%(28mmol/l)

代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 治 疗 1、病因治疗 2、补充血容量 纠正休克 3、当HCO3-小于16mmol/l应使用碱性物质： HCO3-需要量=[HCO3-正常值- HCO3-测量值]×公斤体重×0.4 5％NaHCO3ml=[(CO2CP正常值- CO2CP 测量值）/2.24×公斤体重×0.5 2、补充生理盐水补充Cl- 3、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充Cl- 、H+ 4、补钾 5、严重碱中毒PH大于7.6 HCO3-大于45mmol/l可考虑补HCl：HCl需要量=[HCO3-测量值- HCO3-正常值]×公斤体重×0.2

呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 病 理 排功能障碍，血PCO2↑，PH下降，称为高碳酸血症。代偿：急性PCO2↑1mmHg, HCO3-↑ 0.1mmol/l,极限为18mmol/l 慢性PCO2 ↑1mmHg， HCO3-↑0.3mmol/l极限为40mmol/l 由于通气过度，体内CO2排出过多，PCO2下降，PH上升，称为低碳酸血症、代偿： PCO2下降1 mmHg，HCO3-下降0.2 mmol/l,极限为18mmol /l 因 急性：呼衰、气管阻塞 气胸、麻醉意外 慢性：肺功能障碍、肺 器质性病变 损伤、发热、疼痛、脑外伤等

呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 临 床 胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿） 呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、Trousseau阳性 低钾、低钙表现 诊 断 治疗 有引起酸中毒的原发病史 临床表现 实验室检查 PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg 病因治疗 改善通气功能 有引起碱中毒的原发病史 PH大于7.45，HCO3-稍有下降，PCO2小于35mmHg 尽量减少CO2排出 呼吸机的使用

（1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） 血 气 分 析 1、   血气指标（溶解在血浆中产生的压力） （1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l (3) SaO2(血氧饱和度) A：93-98％ V：70-75％ 血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数 2、  酸碱指标： （1）  PH 7.35-7.45 （2）  PCO2（二氧化碳分压） 35-45mmHg （3）  SB（标准碳酸氢根） 22-27mmol/l AB（实际碳酸氢根）22-27mmol/l （4）BB（缓冲碱） 45-55mmol/l （5）BE（剩余碱） -3-+3mmol/l （6）T CO2（二氧化碳总量） 23-28mmol/l CO2CP（二氧化碳结合力）  

第四节 临床处理的基本原则 一、充分掌握病史，详细检查病人体征 1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病； 第四节 临床处理的基本原则 一、充分掌握病史，详细检查病人体征 1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病； 2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征； 二、实验室检查 1、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； 2、血清K、Na、CL、Ca、Mg、P离子（无机磷）； 3、动脉血血气分析； 4、血、尿渗透压测定（必要时）

三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度 四、积极治疗原发病，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好； 2、缺氧状态应予以积极纠正； 3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正； 4、重度高钾血症的治疗。

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