直肠癌的诊疗 刘劲松

Changhai Hospital 什么是结直肠癌 结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤 其发病率仅次于胃癌和食道癌 发病年龄以40～70岁最多见 肿瘤可发生于结肠的任何部位 结肠癌早期症状不明显 常常误诊为其他疾病 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 2

结直肠介绍 3

中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 万（人数） 年份 目前结直肠癌死亡排在第四位，中国每年有10万以上的患者死于结直肠癌，突出结直肠癌防治形势的严峻性，同时强调规范化治疗，提高综合治疗水平的重要性。 * 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加

Changhai Hospital 结直肠癌的危险因素有哪些 年龄 饮食生活习惯 癌前病变 致癌因素的不断刺激和累积 基因突变的错误修复 高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食 吸烟、喝酒 癌前病变 肠息肉、溃疡性结肠炎 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 5

Changhai Hospital 结直肠癌的危险因素有哪些 遗传因素 结直肠癌家族史 家族性腺瘤性息肉病 环境因素 水源污染 空气污染 正常肠粘膜 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 癌前病变 肠癌！ 6

直肠慢性炎症刺激 病因 饮食因素：高脂 直肠癌慢性炎症刺激、息肉 遗传因素

如何预防结直肠癌发生 积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等 合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊 8

危险信号 以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。 以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。

Changhai Hospital 四、结直肠癌有什么症状 早期无特殊表现 大便习惯改变 便血 里急后重感 排便不尽感 肿瘤部位不同 表现也不同 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 10

便血: 最常见,尤其是左侧大肠 排便习惯改变: 排便频率改变, 粪便管径变细,里急后重及排便时肛门疼痛等。

穿孔: 以乙状结肠最常发生,盲肠涨破最多(此处肠壁最薄) 腹痛: 欧美较常见 腹部肿块:以右侧大肠癌居多 阻塞: 以乙状结肠、盲肠及脾弯曲最多 穿孔: 以乙状结肠最常发生,盲肠涨破最多(此处肠壁最薄)

Changhai Hospital 五、诊断结直肠癌需要做哪些检查 直肠肛门指诊 大便隐血试验 钡灌肠 电子结肠镜 CT PET-CT CEA CA199 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 13

Changhai Hospital 用什么方法治疗结直肠癌 手术切除仍然是目前的主要治疗方法 放疗 化疗 生物治疗 中药 其它支持治疗 长海医院肛肠外科 14

规范化治疗方案设计 治疗计划设计规范化（多学科讨论） 规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南 方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响 治疗指南是专家经验和循证医学的结晶 治疗指南是不断修正的 各大肿瘤中心均有治疗指南 世界较著名治疗指南是：NCCN指南 NCCN已经有了结直肠癌中国版 方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响

个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本 治疗方案设计 -无论怎样强调也不过分 肿瘤状况：定位、定性、定量、定期 医院设备、条件 全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异 医务人员知识及技术能力 个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本 多因素模式下的规范化治疗，重点突出循证依据、基于总成本（成本与疗效比）的治疗方案选择，以及医疗行为的安全性。这几个方面也是本套幻灯论述的核心内容。 循证医学依据为基础的临床研究 家属的要求及承受力 费用／效益分析 患者的要求及理解力 社会经济价值，损失的生命年 在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下

大肠癌综合治疗的几种模式 传统模式： 手术治疗 放化疗－手术－化疗（直肠癌） 手术治疗－辅助化疗（结肠癌） 手术－放化疗（直肠癌） 化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移） 手术＋化疗 ＋生物基因治疗（晚期肠癌）

手术治疗 Changhai Hospital 只要能根治性切除，首选手术治疗 无造口的手术方式 右半结肠切除 左半结肠切除 乙状结肠切除 Dixon术 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 18

Changhai Hospital 提高低位直肠癌保肛率、降低复发率 国内较早开展低位直肠癌保肛手术 双吻合器技术、拖出式切除吻合技术 全直肠系膜切除技术 开展术前放疗提高保肛率 中低位直肠癌保肛率 82％(50%) 吻合口漏5.4% (5-15%) 局部复发率 6.6% (5.6-18.3%) Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 19

Changhai Hospital 手术治疗 （有造口的手术方式） 临时性 经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术 永久性 手术治疗 （有造口的手术方式） 临时性 经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术 永久性 腹会阴联合切除术 Hartmann术 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 20

Changhai Hospital 造口治疗和护理 1988年率先在国内开展肠造口治疗的工作 国内首创： 成立肠造口联谊会，已有23个分会 造口治疗师 2名 肠造口治疗门诊 国内首创： 成立肠造口联谊会，已有23个分会 举办18届肠造口培训班，累计学员2600人 已出版肠造口治疗专著 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 21

Changhai Hospital 结直肠癌术后5年生存率 90% 70% % 存活率 50% 10% 100 80 60 40 20 I 期 II 期 III 期 IV 期 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 22

化疗 Changhai Hospital X 常用药物 5-Fu：脲嘧啶脱氧核苷 胸腺嘧啶脱氧核苷 四氢叶酸：化疗增效药物 奥沙利铂：抑制DNA的合成及复制 伊立替康：拓扑异构酶I的特异性抑制剂 希罗达：口服后在肿瘤细胞内被转化为5-Fu X Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 23

放射治疗 Changhai Hospital 对结肠癌不适用，对直肠癌有效 术前放疗 术后放疗 降低肿瘤分期 提高保肛率 降低术后局部复发率 姑息性治疗 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 24

直肠癌的辅助放化疗 美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗 NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）

术前放疗的疗效 多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率

术前放疗的疗效 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001 显著降低总死亡率 Camma的14项术前放疗荟萃分析: 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001 显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001

直肠癌的新辅助放化疗 12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 直肠癌治疗的金标准

直肠癌的护理要点

5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护 1 排便改变：与疾病和化疗放疗有关。 2 营养失调：摄入低于机体需要量，与排便 次数增多、放疗后胃纳差有关。 3 潜在并发症：感染，放疗副反应等。 4 焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经 济过重有关。 5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护 理的知识。

饮食护理： 粗糙、辛辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物， 避免增加肠蠕动 和增加排便的次数， 1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、 粗糙、辛辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物， 避免增加肠蠕动 和增加排便的次数， 并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。 4.饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。

皮肤护理： 1. 保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。 2. 注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。

放疗护理 1.直肠照射导致白细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。 2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀胱照射。

造瘘口护理 防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，1－2分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。

正确使用集粪袋 注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。

保护好肠黏膜和肛周皮肤 人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。

心理护理： 1.向病人讲解有关疾病的知识 2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项 3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。

健康教育 2、排便节制功能的训练 提肛运动 ： 排便反射训练： 1、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。 2、排便节制功能的训练 提肛运动 ： 排便反射训练：

4、每隔2～3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。 3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。 4、每隔2～3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。 5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。

谢谢聆听！