健保醫療體系血友病照護的省思 台大醫院 / 彰化基督教醫院 沈銘鏡

健保醫療體系血友病照護的省思 一. 公保，勞保給付。 二. 自費補助 1990年起自費血友病友每人每月 7500元補助。 一. 公保，勞保給付。 二. 自費補助 1990年起自費血友病友每人每月 7500元補助。 1992年起自費血友病友每人每月15000元補助。 三. 健保重大傷病給付辦法。

四. 健保專款專用給付辦法。 1. 前衛生署副署長，前健保局總經理張鴻仁先生的協助， 台大醫院陳瑞瑛祕書的奔走和大家的共同努力所促成。 2. 總額管理或自主管理之下的辦法。 3. 未來仍會受各項醫療給付互相排擠的影響。

五. 專款專用辨法是否已達理想的需求。 1. 國際上每位病友每年平均所用醫療費用。 美國為13萬美元，加州14萬美元 我國大約為3萬美元 2. 國際上依人口計算平均每一人口所用第八因子量。 德國 5.5 美國 3.4 英國 3.3 澳洲 3.1 我國約1.5

各國不同個人年平均所得的比較 國家 個人年平均所得 人口(百萬) 血友病人數 盛行率/百萬人 每人所使用第八因子單位 國家 個人年平均所得 人口(百萬) 血友病人數 盛行率/百萬人 每人所使用第八因子單位 個人年平均所得 > 美金 10,000元的國家 美國 35400 285 14460 51 3.4 英國 25510 59 6109 104 3.3 德國 22740 82 4723 58 5.5 澳洲 19530 19 1443 76 3.1 個人年平均所得在美金 2000 ~ 10000元的國家 巴西 2830 172 6297 37 0.93 南非 2500 43 1463 34 0.6 俄羅斯 2130 145 7875 54 0.14 個人年平均所得 < 美金 2000元的國家 伊朗 1720 65 3363 52 1.0 印尼 710 209 150 0.7 0.008 印度 470 1032 3459 3.3 0.007 孟加拉 380 133 211 1.6 0.004 Hemophilia 2004;10 suppl 4:5

3. 預防性治療為已開發國家的主流。 有強勢經濟及醫療照護資源的已開發國家， 長期預防性治療應該是照顧嚴重血友病小孩的標準模式： 1). 好處：可以預防慢性關節病變的發生及出血頻率， 進而減少學校缺課或腦部出血等。 2). 壞處：未知的病原菌感染(如CJD) 增加？抗体發生率 不致增加。 4. 開發中國家內預防性治療的可能性。 1). 研究開發出最少且有效的預防性方案。 2). 評估比較預防性治療和需要才治療的費用效益。

六. 2002年9月20~21日在倫敦所舉辦國際性血友病預防性治療的 前膽性共識。 1. 定義的共識 主要性與次要性預防性治療的修訂定義 項目 修訂定義 以年齡為準的主要性預防 兩歲以前且未發生任何關節出血以前 就開始的長期連續性預防治療* 以第一次出血為準的主要性預防 關節傷害發生以前(假定為未發生一次以上關節 出血)不管年齡的長期連續性預防治療* 次要性預防 不符合主要性預防規範的長期連續性預防治療* 短期性預防 預防出血的短期性治療 需要才治療 出血時給予的治療 * 一年希望治療52星期直到成年，一年也要至少治療46星期。 Hemophilia 2003;9,suppl 1:2

2. 其他共識。 1). 有需要才治療仍不能避免慢性關節病變的發生。 2). 預防性治療的開始。 愈早開始愈好。 1~2歲即開始，一星期一次先開始，慢慢增加。 3~5歲血管明顯時做完整的預防 (A型血友病一星期三次， B型血友病一星期二次)。 (一) 對小孩及雙親壓力減輕。 (二) 避免過度治療 (第一次關節出血年齡0.73-4.28歲平均1.9歲)。 (三) 避免使用人工血管，避免感染 (6~29%) 和栓塞 (53~81%)。 衛教和有效檢測方法是避免感染的方法。 (四) 減少費用。 以上問題仍需做前膽性研究才能獲得答案。

有需要才治療和預防性治療的比較 : 病人的特質 法國 荷蘭 瑞典 (有需要才治療) (中等劑量的預防) 高劑量的預防 人數 116 21 19 調查分析時的年齡 23 21 16 - 22 在家治療開始的年齡 8.9 9.1 NA 開始預防性治療的年齡 NA 4.6 2.6 每年關節出血的次數 16.3 5.3 3 Pettersson 分數 18.8 6.0 6.5 骨科關節分數 7.7 2.0 2.4 凝固因子消耗量(單位/Kg/年) 1634 1828 3713 NA 無資料 Hemophilia 2003;9 suppl 1:29

Table 60位嚴重血友病人的預防性治療 Hemophilia 2003;9:suppl 1:7 現在年齡 3-6 years 7-12 years 3-17 years 18-23 years 24-32 years 病人數目 6(5A,1B) 9(8A,1B) 20(17A,3B) 10(9A,1B) 15(13A,2B) 開始治療年齡 1.1(1-1.5) 1.2(0.5-2) 2.6(1-4.5) 4.9(3-7) 7.0(3-13) 關節出血(每年) 0.1(0.0-6) 0.1(0.0-4) 3(0.1-16.6) 5.6(0.5-14) 5.0(1.6-16) 第八或第九總劑量 4.3(3.0-7.0) 4.0-7.4(1.7-9.0) 1.5-4.9(0.8-6.6) 1.2-3.8(0.5-5) 0.4-2.6(0.2-6) /Kg/年(x103單位) 注射前的VIII:CIX:C/(IU/dL) 2(1-5) 1(1-4) <1-3 1-2.5 <1-2.5 骨科關節分數 0 0 1.2(0-7) 2.9(0-7) 6.6(0-15) 放射線科關節的分數 0 0 4.8(0-22) 14.2(0-22) 20.6(0-41) 一年中缺課或缺工日子 0.9(0.6-7) 2.8(0-9.8) 5.8(1-20) Hemophilia 2003;9:suppl 1:7

Table 開始預防治療為關節出血次數相關連的臨床結果 至預防治療為止的關節出血次數 <3 3-14 15-44 病人數目 10 11 13 最後 Pettersson 分數時的年齡 (年) 15.8 (14.1 -17.0)+ 17.5 (13.9 - 20.8) 17.2 (14.3 - 22.9) 第一次關節出血時的年齡 (年) 1.0 (1.0 -1.3) 1.4 (0.8 - 3.5) 2.4 (1.8 - 2.7) 治療 開始預防治療的年齡 (年) 1.4 (1.1 - 2.6) 4.1 (2.4 - 5.0) 5.6 (5.1 - 6.9) 最後時間 (年) - 0.2 (-1.8 -1.3) 1.6 (1.4 – 2.6) 3.5 (2.6 – 4.6) 結果 最後的 Pettersson 分數 (最多78分) 0 (0 - 2) 5 (3 - 13) 7 (0 - 17) 最後 Pettersson 分數 > 0的病人(%) 30 82 69 臨床分數(最多90分)* 0 (0 – 1) 2 (0 – 5) 4 (1 - 6) 臨床分數> 0的病人(%) 30 73 77 + 數目或中間值(百分率25和百分率75) * 最後Pettersson分數一年內的評估 Hemophilia 2003;9 suppl 1:32 Blood 2002;99:2337

關節分數 0 的比例 維持初次關節分數 0 時的年齡 發生關節病變的 Kaplan-Meier 圖, 定義為病人在 3 歲以前, 3~5歲 以及 6~9 歲開始接受預防性治療時, 骨科關節分數由 0 開始的變化 Br J Haematol 1999;105:1109-13

(一) 一般X光片檢查無法看出早期的變化和軟組織的變化， 核磁共振影像檢查較能看出變化。 3). 預防的時間。 何時停止？大人可使用低劑量。 4). 治療方式依個人而不同 因藥理動力學的不同。 5). 檢測評估和報告結果的一致性。 (一) 一般X光片檢查無法看出早期的變化和軟組織的變化， 核磁共振影像檢查較能看出變化。 (二) 現有的關節系統功能評估方法不夠準確，應訂定新的 ，較為詳實，準確的計分評估方法。 6). 費用效益的設計 設計良好的健康經濟學評估研究可以瞭解預防性治療對於 減少住院，增進生活品質，改善學校成績，增進大人的 生產能力有所幫助。

TTV (transfusion transmitted virus) Parvovirus B19 West Nile virus 七 血友病預防性治療可能引起的副作用。 1. 病原菌的傳染 TTV (transfusion transmitted virus) Parvovirus B19 West Nile virus 2. 抗體的發生 和基因缺陷的不同以及提早治療有關，和預防性治療 本身無關。 抗體發生率和第一次治療時間 6個月以前 6~12個月 12個月以後 西班牙 2001 41% 29% 12% 荷蘭 2002 31% 17% 11% (12-18個月) 0% (18個月以後) Haemophilia 2003 ; 9 suppl 1: 51

七. 血友病預防性治療可能引起的副作用。 1. 病原菌的傳染 2. 抗體的發生 3. 過敏反應 4. 免疫性異常 5. 人工血管相關副作用 血腫，氣胸，感染，栓塞等。 6. 運動相關傷害

Table 使用留置靜脈內插管所報告的併發症 早期 晚期 血腫 感染 氣胸 血栓 感染 從插管處的出血/滲血 血栓 斷裂 + 栓塞 管線移動/栓塞 皮膚裂開/潰爛 插管脫離儲藏頭 Hemophilia 2003;9, suppl 1:52

八 我們因應之道 1. 大家團結，保持警覺，繼續努力。 2. 繼續採用「有需要才治療」方式？ 3. 年紀大者加強「有需要才治療」方式， 但要注意慢性關節病變引起的關節炎效應。 4. 年紀小者尤其2~5歲以下採用漸進式預防性治療： 2歲以內先以一星期一次開始， 3~4歲後血管明顯時做完整性預防。 5. 採用中等純度的第八或第九血漿製劑做為預防性治療 ，以減輕費用 ? 6. 採用長效性第八或第九凝固因子。

Table 美國和加拿大對於5歲以下病友的團隊研究所得預防性治療的頻率 預防性治療的頻率(%)* 因子含量% 美國 加拿大 A 型血友病 嚴重型 <1 151/399 (38) 21/43 (49) 中等度 1-5 18/123 (15) 3/21 (14) 輕度 >5 0/137 (0) 0/26 (0) B型血友病 嚴重型 <1 30/83 (36) 2/8 (25) 中等度 1-5 1/107 (1) 0/7 (0) 輕度 >5 0/55 (0) 0/4 (0) *預防性治療定義為完成調查以前每年有45星期以上每星期至少有一次治療 括弧內為百分比 Hemophilia 2003;9 suppl 1:22

Table 美國和加拿大對於5歲以下病友的團隊研究所得預防性治療的頻率 全劑量預防性治療的頻率* 因子含量 % 美國 加拿大 A 型血友病 嚴重型 <1 134/399 (33) 13/43 (30) 中等度 1-5 17/123 (14) 2/21 (10) 輕度 >5 0/137 (0) 0/26 (0) B型血友病 嚴重型 <1 29/83 (35) 1/8 (13) 中等度 1-5 1/107 (1) 0/7 (0) 輕度 >5 0/55 (0) 0/4 (0) *全劑量預防性治療定義為每星期至少注射三次第八因子25-40單位/Kg, 或二次第九因子25-50單位/Kg. 括弧內為百分比 Hemophilia 2003;9 suppl 1:22

遠東國家血友病照護水準 Dr Chuansumsit and Dr Amy Shapiro 所提出 合格水準的 日本，南韓，台灣，新加坡，芠萊，馬來西亞 中等水準的 泰國，菲律賓，印尼，印度，巴勒斯坦，中國 起始水準的 越南，尼泊爾，錫蘭 沒有照護的 寮國，緬甸，高棉