原发性肝癌 巡诊同学：刘赫、孙瑞雪 指导老师：卢欣

背景知识 临床特点及诊断 治疗

流行病学 恶性肿瘤发病率的第五位 PLC在我国高发，占全球的55% 肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二 近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步 疗效的提高主要得益于诊断水平的提高

病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉感染 遗传、饮酒、化学、寄生虫等

病理 形态：巨块型、结节型、弥漫型 大小：微小肝癌（≤2cm）、小肝癌（2＜d≤5cm）、大肝癌（ 5＜d≤10cm ）、巨大肝癌（＞10cm） 组织学分型：肝细胞型（＞90%）、胆管细胞型、混合型 转移途径： 侵犯门脉肝内转移； 经血液、淋巴肺、肾、脑转移； 直接侵犯结肠、胃等邻近器官； 癌细胞脱落腹膜转移、血性腹水

背景知识 临床特点及诊断 治疗

临床表现 症状 肝区疼痛 食欲减退、消瘦，乏力、发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭 伴癌综合征：自发性低血糖症, 红细胞增多症等

临床表现 体征 肝脏肿大 血管杂音 黄疸 门静脉高压征象：脾大、腹水 PS:早期临床表现不明显

常见并发症 上消化道出血 肝病性肾病和肝性脑病 肝癌结节破裂出血 继发感染

辅助检查 血液生化检查 肝功能异常：AST、ALT、AKP)、LDH、胆红素升高, 白蛋白降低 感染指标：HBsAg、 HBV DNA 肿瘤标志物：AFP、GP73

辅助检查 影像学检查 腹部B超

辅助检查 影像学检查 腹部CT

辅助检查 影像学检查 腹部MRI

辅助检查 其他 CTA、CTAP、DSA PET-CT 肝穿活检

诊断 （1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项 （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据； （2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 a 如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC； b 如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

鉴别诊断 血清AFP阳性时，与下列疾病进行鉴别: （1）慢性肝病：肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L；AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，应警惕HCC的可能。 （2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。 （3）消化系统肿瘤：详细了解病史、查体和影像学检查外，测定血清AFP异质体

鉴别诊断 血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别: （2）肝内胆管细胞癌(ICC)：多无肝病背景；多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高； CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张，还可有局部肝叶萎缩，肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高密度影，术后病理证实。

鉴别诊断 （3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位 （4）肝脏良性病变：包括： ①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像 ②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征” ③肝脓肿：常有感染表现，抗感染治疗有效；DSA造影无肿瘤血管与染色；必要时细针穿刺 ④肝包虫：有接触史，病程较长，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验(Casoni试验)；B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结

巴塞罗那分期

一般健康状态（PS）评分 0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。 3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。

Okuda分期

肝功能Child-Pugh分级标准

肝性脑病分期

TNM分期

诊断流程

背景知识 临床特点及诊断 治疗

治疗

手术适应症 患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变 肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级 肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率（ICGR15）]基本在正常范围以内 无不可切除的肝外转移性肿瘤

手术禁忌症 黄疸、腹水、恶病质及child-pugh分级C级 合并严重心、肺、肾功能不全或者严重内科基础病者 存在肺、骨、脑等远处转移者

手术原则 临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式 肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

术后并发症 术后肝功能失代偿、不全或衰竭 胆管损伤或胆瘘 出血 感染

预后 肝癌切除术后5年生存率为30%-50% 年轻、女性、癌肿体积小、包膜完整、未形成癌栓及转移、肝功能良好、无肝炎活动、不伴有肝硬化、手术切除彻底者预后较好

谢谢