呼吸系统疑难病 选方用药技巧 （人民军医出版社） 王 付

王付，研究生毕业于南京中医药大学伤寒论专业，获医学硕士学位。教授，硕士生导师，河南省高校中青年优秀骨干教师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科学技术奖励评审专家，连续被评为“我最喜爱的教师”,方剂学科带头人兼学科主任。 ★出版《伤寒杂病论》著作居全国历代研究者之首位; ★出版研究经方著作居全国历代研究者之首位; ★出版独著著作居全国中医学界之首位； ★发表学术论文居全国方剂学界之首位； ★每周六上午在河南中医学院第三附属医院207诊室上班； ★网站：王付经方论坛 www.wfjflt.com

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第三节 支气管哮喘   支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组参与的气道慢性炎症性疾病。病以冬季、或寒冷地区、高原地区、潮湿地区为多发，儿童及青少年多见，发病常常有明显外因。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗支气管哮喘，还能治疗慢性支气管炎或支气管扩张等病证表现而符合支气管哮喘的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善慢性支气管炎或支气管扩张等病的症状表现，或取得预期治疗效果。 预防：对季节变化应重视取暖保温，防止上呼吸道感染，戒烟，起居有节，改善不良生活习惯，避免物理、化学等物质侵入，适当锻炼，增强体质，提高机体免疫能力等。

一、西医诊断及治疗方法   【病因病理】 1．病因 过敏因素如食物，花粉，皮毛，真菌，昆虫，粉尘，化妆品等；遗传因素如免疫球蛋白E（IgE）水平与免疫反应基因均衡失调有关。 2．病理 支气管增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏膜栓塞局限出现肺不张；上皮细胞坏死脱落，黏膜下腺体增生、分泌亢进；黏膜下血管充血扩张，通透性增加，大量血浆及炎性细胞渗出；或是IgE合成增加；或是肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、血小板激活因子（PAF）、白三烯（LT）、前列腺素（PG）、肝素、缓激肽等多种炎性介质，使支气管平滑肌收缩、痉挛，毛细血管扩张、血浆渗漏，腺体分泌增多，炎细胞向病灶聚集，使小气管道狭窄、肺通气功能下降。

【病证表现】 哮喘发作，先有鼻部刺激症状，然后出现呼吸困难如喘息、气急、胸闷，紫绀，严重时可出现端坐呼吸。哮喘常常于夜间和凌晨发作或加重。 根据哮喘发作特点，又分运动性哮喘，职业性哮喘，药物性哮喘等。

【检查与诊断】 1．体征检查 听诊可听到过清音、双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气时间明显延长，心率加快，气道反应性增高，以吸气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 2．实验室检查 （1）痰液检查 痰液多为粘稠，嗜酸性粒细胞增多。 （2）血气检查 可出现呼吸性酸中毒等。 （3）特异性过敏原的检测 过敏性哮喘血清IgE较正常人高2～6倍。 3．胸部X线检查 在哮喘发作早期可见两肺透光度增加，双侧膈肌下降，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常；若并发呼吸道感染，肺纹理增加及炎症性浸润阴影。 4．根据临床表现与检查结果而诊断为支气管哮喘。

【治疗方法】 1．支气管扩张药 （1）β2-肾上腺素受体激动剂：可选用沙丁胺醇，或选用特布他林，或选用口服舒喘灵2～4mg，每日2～4，或选用博利康尼2.5g，每日3次。 （2）茶碱类：可选用口服氨茶碱0.2g，每日2～3次，或选用口服双羟丙茶碱200mg，每日3次，或选用肌肉、静脉注射。 2．糖皮质激素：根据病情轻重，或选用口服强的松，或选用地塞米松静脉用药等。 3．预防类药物：可选用色甘酸钠，或选用酮替酚等。 4．免疫治疗。

5．缓解期治疗 （1）适当锻炼身体，合理调配营养。 （2）呼吸保健体操，如腹式呼吸等。 （3）适当应用免疫增强剂，如注射疫苗等。 6．对症治疗；或选用抗感染治疗，或选用抗病毒治疗。 7．脱敏疗法。

二、中医辨证与选方用药   ㈠寒哮证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 哮因寒冷加重，口淡不渴，舌淡，苔白腻，脉浮或沉。 3．可能伴随的症状 痰稀或粘稠色白，或形寒肢冷，或胸满，或胸闷，或面色晦暗，或渴欲热饮，或头晕。 【治则与选方】 温阳散寒，宣肺降逆；可选用射干麻黄汤与小青龙汤合方。 【处方用药】 射干9g　麻黄12g　生姜12g　细辛9g　紫菀9g　款冬花9g　五味子12g　大枣7枚　半夏12g 芍药9g　干姜9g　甘草9g　桂枝9g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若肾虚者，加蛤蚧、巴戟天，以补益肾气；若喉中痰盛者，加桔梗、厚朴，以下气利咽；若胸闷者，加薤白、瓜蒌，以行气宽胸等。 【药物功效】 方中麻黄宣肺温肺，化饮散寒，止咳平喘。射干泻肺降逆，利咽散结，祛痰化饮。细辛、桂枝，温肺散寒，宣肺降逆。款冬花宣肺化饮止咳。紫菀降逆祛痰，温化寒饮。干姜、生姜，散寒降逆化饮。半夏醒脾燥湿化痰，利咽涤痰。五味子收敛肺气，使肺气宣降有序，制约宣发降泄而不伤肺气。芍药补血，兼防温燥药伤阴血。大枣、甘草，补益中气，生化气血，补益肺气。

㈡热哮证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 痰稠色黄，口渴喜饮，舌红，苔黄腻，脉浮或数。 3．可能伴随的症状 心胸烦热，或面赤，或呛咳，或胸胀满，或汗出，或胸闷，或头痛，或头晕。 【治则与选方】 清热益肺，化饮宽胸；可选用泽漆汤。 【处方用药】 半夏12ｇ 紫参15ｇ 泽漆150ｇ 生姜15ｇ 白前15ｇ 甘草9g 黄芩9g 人参9g 桂枝9ｇ[泽漆用量先30g为始，然后渐渐加大，达到治病为止]

【服用方法】 先以水煎煮泽漆150分钟，再以煎药水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，最后以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若痰多者，加葶苈子、苏子，以降肺化痰；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便；若烦躁者，加栀子、黄连，以清热除烦；若胸中闷塞者，加枳实、瓜蒌、薤白，以行气宽胸；若热伤阴者，加麦冬、生地黄，以滋养阴津等。 【药物功效】 方中泽漆清泻肺热，止咳平喘，荡涤痰饮。黄芩清肺降泄。紫参清肺解毒。半夏燥湿醒脾，化饮涤痰，降肺止逆。白前宣降肺气，止咳祛痰。生姜宣肺散寒，降逆止咳。桂枝温肺化饮，通阳散结。人参补益肺气。甘草益气和中。

㈢寒哮夹热证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 哮因寒冷加重，口渴饮水，舌红，苔黄腻，脉浮或沉。 3．可能伴随的症状 痰色时黄时白，或形寒肢冷，或胸满，或胸闷，或面色晦暗，或大便不调，或头晕。 【治则与选方】 温阳散寒，兼以清热；可选用小青龙加石膏汤与葶苈大枣泻肺汤合方。 【处方用药】 麻黄9ｇ 芍药9ｇ 细辛9ｇ 干姜9ｇ 炙甘草9ｇ 桂枝9ｇ 五味子12ｇ 半夏12ｇ 石膏6ｇ 葶苈子10ｇ 大枣12枚

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若热甚者，加桑白皮、黄芩，以清泻肺热；若气喘者，加苏子、杏仁，以降肺止逆；若恶寒者，加生姜、吴茱萸，以温阳散寒；若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若胸闷者，加薤白、香附，以行气宽胸；或选用厚朴麻黄汤加减，或选用定喘汤加减等。 【药物功效】 方中麻黄宣肺平喘，降逆止咳。桂枝温通阳气，化饮降逆。细辛温肺散寒化饮。干姜醒脾温肺化饮。五味子收敛肺气。芍药引阳药入阴而化饮。半夏醒脾燥湿，降肺化饮。石膏既清泻郁热，又防温燥药伤阴。葶苈子泻肺止逆。大枣、甘草，补益肺气，培土生金。

㈣寒哮夹瘀证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 哮因寒冷加重，舌质暗或瘀斑，苔厚腻，脉涩或沉。 3．可能伴随的症状 面色青黯，或痰稠色白，或形寒肢冷，或胸痛，或胸闷，或但坐不能卧，或大便不调，或头痛。 【治则与选方】 温阳散寒，活血化瘀；可选用小青龙汤与生化汤合方。 【处方用药】 麻黄去9ｇ 芍药9ｇ 细辛9ｇ 干姜9ｇ 炙甘草9ｇ 桂枝9ｇ 五味子12ｇ 半夏12ｇ 全当归24ｇ 川芎9ｇ 桃仁3ｇ

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟，取煎煮药液加入5ml白酒服用。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若瘀甚者，加红花，以活血化瘀；若苔腻者，加厚朴、苍术，以醒脾行气化湿；若痰多者，加天南星、白附子，以温化寒痰；若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若胸痛者，加薤白、郁金，以行气活血止痛等。 【药物功效】 方中麻黄宣肺平喘，降逆止咳。桂枝温通阳气，化饮降逆。细辛温肺散寒化饮。干姜醒脾温肺化饮。五味子收敛肺气。芍药引阳药入阴而化饮。半夏醒脾燥湿，降肺化饮。当归补血活血，化瘀生新。川芎活血行气止痛。桃仁破血逐瘀。甘草补益肺气，兼防温燥药伤气。

第一章 消化疾病 ㈤肺气虚证 第三节 从虚证治 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 一、气阴两虚证 第一章 消化疾病 第三节 从虚证治 一、气阴两虚证 二、脾胃阴虚证 三、脾虚夹湿证 四、中虚湿热证 五、脾胃虚寒证 六、阳虚寒凝证 七、脾肾虚寒证 八、肝阴虚证 ㈤肺气虚证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 口淡不渴，气短乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。 3．可能伴随的症状 汗出，或恶寒，或鼻塞，或易感冒，或喷嚏，或面色不荣。 【治则与选方】 补益肺气，固护卫气；可选用桂枝加厚朴杏仁汤、玉屏风散与四君子汤合方。 【处方用药】 桂枝9ｇ 芍药9ｇ 甘草6ｇ 生姜9ｇ 大枣12枚 厚朴6ｇ 杏仁9ｇ 防风15g 黄芪30g 白术30g 人参10g 茯苓10g

第一章 消化疾病 第三节 从虚证治 一、气阴两虚证 二、脾胃阴虚证 三、脾虚夹湿证 四、中虚湿热证 五、脾胃虚寒证 六、阳虚寒凝证 第一章 消化疾病 第三节 从虚证治 一、气阴两虚证 二、脾胃阴虚证 三、脾虚夹湿证 四、中虚湿热证 五、脾胃虚寒证 六、阳虚寒凝证 七、脾肾虚寒证 八、肝阴虚证 【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若汗多者，加五味子，牡蛎，以敛阴止汗；若气虚者，加山药，以补益肺气；若夹阴伤者，加麦冬、沙参，以养阴生津；若夹郁热者，加葶苈子、生地黄，以清泻肺热等。 【药物功效】 方中桂枝温肺散寒降逆。黄芪益气固表。芍药益营敛阴。人参、白术，健脾益气，补益肺气。厚朴下气平喘。杏仁降逆止咳。茯苓渗利痰湿。防风、生姜，宣肺散寒。甘草、大枣，益气和中，滋荣营卫。

㈥脾气虚证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 脘腹痞满，口淡，舌质淡，苔薄白或腻，脉弱。 3．可能伴随的症状 饮食不佳，或倦怠乏力，或痰质粘稠，或大便不调，或哮喘因食油腻加重，或面色不荣。 【治则与选方】 健脾补肺，益气化痰；可选用桂枝人参汤与六君子汤合方。 【处方用药】 桂枝12ｇ 炙甘草12ｇ 白术9ｇ 人参9ｇ 干姜9ｇ 茯苓12g 陈皮6g 半夏6g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若脾虚湿盛者，加薏苡仁、扁豆，以健脾益气，渗湿化痰；若小便不利者，加猪苓、泽泻，以渗利小便；若饮食不佳者，加莱菔子、麦芽，以消食和胃；若苔腻者，加苍术，厚朴，以芳香化湿和胃等。 【药物功效】 方中桂枝温肺散寒，温阳益气。人参补益脾胃。干姜温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。半夏燥湿化痰降逆。陈皮醒脾理气化痰。茯苓益气渗利痰湿。甘草益气化阳和阴。

㈦肾阳虚证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 吸气不利，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱。 3．可能伴随的症状 腰酸，或气短不足以息，或耳鸣，或气短，或动则加重，或自汗，或大便溏泄。 【治则与选方】 温补肾阳，纳气化痰；可选用右归丸与桔梗汤合方。 【处方用药】 熟地黄24g 山药12g 山茱萸9g 枸杞子9g 菟丝子12g 鹿角胶12g 杜仲12g 肉桂6g 当归9g 制附子6g 桔梗10ｇ 生甘草18ｇ

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若痰多者，加桔梗、杏仁，以宣降肺气化痰；若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若喘甚者，加蛤蚧、麻黄，以纳肾平喘；若心悸者，加酸枣仁、人参，以养心安神等。 【药物功效】 方中鹿角胶、杜仲、菟丝子，温补阳气，使虚阳得补。肉桂、附子，温壮阳气，助鹿角胶、杜仲、菟丝子，峻补阳气。当归、熟地黄，大补阴血，以使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳，以使阳复有源。山药益气助阳补阳。山茱萸温肾固精，强健筋骨。桔梗宣利肺气。甘草补益肺气。

㈧肾阴虚证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 吸气不利，手足心热，舌红少苔，脉细弱。 3．可能伴随的症状 腰酸，或气短不足以息，或耳鸣，或气短，或动则加重，或咯痰不利，或盗汗，或大便干结。 【治则与选方】 滋补肾阴，纳气平喘；可选用麦味地黄丸与桔梗汤合方。 【处方用药】 熟地黄24g 山药12ｇ 山茱萸12g 泽泻9g 茯苓9g 丹皮9g 麦冬9g 五味子6g 桔梗10ｇ 生甘草18ｇ

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若盗汗者，加牡蛎、白芍，以敛阴止汗；若潮热者，加银柴胡、胡黄连，以清退虚热；若喉中痰鸣者，加射干、紫参，以宣利喉咽；若气虚者，加黄芪、人参，以益气补虚等。 【药物功效】 方中熟地黄、麦冬，以滋补阴血，化生阴津。山药益气化阴。山茱萸温肾固精。五味子固涩阴精。泽泻、茯苓，渗利浊腻。丹皮清退虚热。桔梗宣利肺气。甘草补益肺气。

㈨阴阳俱虚证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，或咳嗽。 2．辨证要点 手足不温，口干咽燥，舌红少苔，脉细弱或细数。 3．可能伴随的症状 吸气不利，或畏寒怕冷，或气短不足以息，或腰酸，或耳鸣，或气短，或动则加重，或咯痰不利，或下肢水肿，或盗汗，或大便不调。 【治则与选方】 滋补肾阴，温补肾阳；可选用肾气丸与桔梗汤合方。 【处方用药】 干地黄24g 山药12g 山茱萸12g 泽泻9g 茯苓9g 牡丹皮9g 桂枝3g 附子3g 桔梗10ｇ 生甘草18ｇ

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若痰多者，加陈皮、半夏，以理气燥湿化痰；若喉中痰鸣者，加射干、桔梗，以宣利喉咽；若喘甚者，加蛤蚧、巴戟天，以纳气平喘；若阴虚甚者，加麦冬、五味子，以益阴敛阴等。 【药物功效】 方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子、桂枝，温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气，化阴助阳。山茱萸强健筋骨，固涩肾精。泽泻泻干地黄之浊腻。茯苓既助山药益气，又渗利浊腻。丹皮既清热养阴，又制约桂、附温热不伤阴。桔梗宣利肺气。甘草补益肺气。

㈩心肺肾脱证 【病证表现】 1．主要症状 喉中痰鸣，或气喘，呼吸困难。 2．辨证要点 面色苍白，四肢厥冷，舌质淡，苔薄白，脉微欲绝。 3．可能伴随的症状 咳嗽，或大汗淋漓，或气短不足以息，或鼻煽，或烦躁，或动则加重，或神志昏迷，或下肢水肿。 【治则与选方】 回阳救逆，益气固脱；可选用通脉四逆汤与生脉散合方。 【处方用药】 炙甘草6ｇ 干姜9ｇ（强人可四两（12ｇ） 生附子8ｇ 人参10ｇ 麦冬10ｇ 五味子15ｇ

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。 【配伍技巧】 若汗多者，加黄芪、山茱萸、牡蛎，以益气固涩止汗；若喉中痰鸣者，加射干、天南星，以宣利喉咽化痰；若喘甚者，加蛤蚧、巴戟天，以纳气平喘；若阳虚甚者，加鹿茸、补骨脂，以温补肾阳等。 【药物功效】 方中方中重用生附子温壮阳气，回阳救逆。干姜温阳散寒，温肺化饮。人参益气生津，补益脾肺。麦冬养阴清热，润肺生津。五味子敛肺止咳，生津止渴。甘草补益肺气。

医案助读 周某，男，70岁，郑州人。有20余年支气管哮喘病史，多次服用中西药，均未能有效控制病情，近因哮喘加重而前来诊治。刻诊：哮喘，喉中痰鸣，遇冷加重，痰色时黄时白，形寒肢冷，气短，面色晦暗，口渴欲饮水，舌质红，苔黄略腻，脉沉。辨为寒哮夹热证，治当温阳散寒，兼以清热，给予小青龙加石膏汤与葶苈大枣泻肺汤合方加味，麻黄9ｇ，白芍9ｇ，细辛9ｇ，干姜9ｇ，炙甘草9ｇ，桂枝9ｇ，五味子12ｇ，姜半夏12ｇ，石膏6ｇ 葶苈子10ｇ，大枣12枚，桑白皮18ｇ，红参12ｇ，黄芩12ｇ。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：哮喘减轻，咯痰减少，复以前方6剂。三诊：形寒肢冷解除，苔黄腻消除，又以前方6剂。四诊，诸证大减，又以前方治疗30余剂。之后，将前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3服，治疗3个月。随访2年，一切尚好。 用方提示：根据哮喘、遇冷加重辨为寒，再根据口渴、舌质红、苔黄辨为寒夹热，因形寒肢冷、气短辨为寒夹气虚，以此辨为寒哮夹热证。方以小青龙加石膏汤温肺散寒，止咳平喘，兼以清热；以葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘，兼益正气，加红参补益肺气，桑白皮、黄芩清泻肺中夹热。