以系統性回顧 輔助實證醫學

40歲王先生於昨日起床後發現吃早餐時有流口水現象，自己一照鏡子發現右側臉部眼及唇部閉合不佳。其先至鄰近醫院就診，醫師診斷為貝爾氏顏面神經麻痺 (Bell’s palsy)，並開立類固醇藥物治療。今天早上在家人陪同下至本院教學門診就診，詢問其病史10年高血壓定期用藥物治療，經理學檢查顯示其為周邊型顏面神經麻痺。家屬擔心有併發症，要求除類固醇藥物外應給予抗病毒藥物。請問您如何處理這位病人？

Questions: 請將臨床問題以PICO表示 請至少使用一個資料庫搜尋文獻(含使用策略、方法及關鍵字) 列出至少兩篇你認為最適當的文獻

請將臨床問題以PICO表示 Population: Bell’s palsy, idiopathic facial paralysis Intervention: Steroid and antiviral treatment Comparison: Conventional treatment (steroid alone) Outcomes: Recovery of Bell’s palsy (House-Brachkmann grade; Facial paralysis recovery index;

Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis), antiviral treatment (acyclovir, valcyclovir, gancyclovir…), systemic review, steroid 使用 pubmed 之clinical queries 找出 systemic review 及 clinical study

Box 1.1 形成用來作系統性回顧的結構式問題(1/2) 問題要件 定義 族群 對一群受試者或病人、他們的臨床問題及醫療照護環境的簡明描述。 介入措施 (或暴露) 考慮中的(一些)主要行動，例如治療、護理照護、社會干預、教育干預、風險因素、檢查等。 結果 健康狀態的臨床變化(罹病、死亡)及其他相關變化，例如，醫療資源的使用。 研究設計 招募研究(research study)的受試者或病人、給予介入措施並衡量這些措施之結果的適當方式。 比較性研究中不同問題要件之間的關係： 比較性研究用對照組來評估一項介入措施(或暴露)的效果。例如，它或許會從一個相關族群把一群受試者或病人(隨機或非隨機)分配到其他介入措施 (或暴露)組(alternative group)，加以後續追蹤，以斷定介入措施(或暴露)對結果之效果。

Box 1.1 形成用來作系統性回顧的結構式問題(2/2)

Box1.2 問題範例-臨床效果問題範例 (1/3) 非結構式的問題：在許多可以取得的抗菌產品中，哪些能改善病人慢性傷口的癒合情形？ 族群：各種慢性傷口之門診成年病人 介入措施：‧‧‧全身或局部使用之抗菌製劑 結果： ‧‧‧癒合情形改善？ 研究設計：一項比較性研究，將有前述傷口之受試者分配到不同之治療性介入措施，並判定這些措施對傷口癒合之影響(例如，隨機性對照試驗)

Box1.2 問題範例-病因(aetiology)問題範例 (2/3) 非結構式的問題：懷孕期間暴露於苯二氮平類藥品，和新生兒畸形有關連嗎？ 結構式的問題 族群：孕婦‧‧‧ 介入措施：‧‧‧懷孕初期暴露於二氮平類藥品‧‧‧ 結果： ‧‧‧會導致新生兒畸形嗎？ 研究設計： 一項研究，要招募懷孕初期的婦女、評估她們暴露於苯二氮平類藥品的情 形、作後續追蹤，並檢查她們的新生兒以比較有暴露及未暴露孕婦產下畸 形嬰的比率(世代研究)。 一項研究，要對懷孕初期暴露於苯二氮平類藥品，已產下畸形嬰之婦女， 以及懷孕初期也暴露於該類藥品，但產下健康嬰兒之婦女做回溯性比較( 病例對照研究)。

Box1.2 問題範例-檢查準確度問題範例 (3/3) 非結構式的問題：停經後婦女有陰道不正常出血情形時，骨盆超音波檢查能準確排除子宮癌嗎？ 結構式的問題 族群：在一個社區醫療單位內，有陰道出血情形的停經後婦女‧‧‧ 介入措施：‧‧‧子宮超音波檢查能準確預測‧‧‧ 結果： ‧‧‧依照組織學可診斷為子宮癌嗎？ 研究設計：一項研究，招募來自相關族群的婦女，使用前述檢查和參考標準檢查來證實或排除癌症的存在(組織學)，並判定該檢查確認癌症的準確度。

Box1.3 形成回顧問題：族群、 介入措施、結果及研究設計上的差異(1/3) 非結構式的問題：在許多可以取得的抗菌產品中，哪些能改善病人慢性傷口的癒合情形？ 結構式的問題：(由Box 1.2的加以擴大) 族群 (由Box 1.2的加以擴大各種慢性傷口的成人： 糖尿病潰瘍 靜脈潰瘍 壓迫性潰瘍 介入措施 抗菌製劑： 全身性製劑 局部性製劑 結果 相較於 對照組(comparator)：臨床的(各種傷口癒合改善量化的測量指標)： 其他製劑 完全癒合 尚存傷口面積(Wound area remaining) 癒合評分(Healing scores) 研究設計 實驗性研究與觀察性研究：(見Box 1.4) 隨機對照試驗 非隨機實驗性研究 有同期對照組的世代研究(Cohort studies with concurrent controls)

Box1.3 形成回顧問題：族群、 介入措施、結果及研究設計上的差異(2/3) 非結構式的問題：到府訪談能改善老年人的健康嗎？ 結構式的問題： 族群 各種年齡群的老年人(Elderly people in various age groups): 年輕人─老人 中年人─老人 老人─老人 介入措施 到府訪談： 密集性的評估 頻繁的評估 結果 相較於 對照組處理：臨床的(各種健康與健康資源使用量化的測量指標)： 一般照護 死亡 功能狀態 有無住進護理之家 研究設計 實驗性研究：(見Box 1.4) 隨機對照試驗 非隨機實驗性研究

Box1.3 形成回顧問題：族群、 介入措施、結果及研究設計上的差異─臨床成本效果問題範例(3/3) 非結構式的問題：對接受人工髖關節之病人給予預防性抗生素，其術後感染的風險可以降低到什麼程度？成效值得這種成本嗎？ 結構式的問題： 族群 接受人工髖關節手術的病人： 各種不同的處置(various types of procedures) 介入措施 預防性抗生素： 相較於 對照組處理： 各種抗生素 安慰劑 不投以抗生素 結果 臨床上的： 經濟上的： 術後感染 每項感染預防之成本 研究設計 實驗性研究 成本效果分析

研究設計和證據等級 表一 Oxford證據等級與建議等級6, 9 建議等級 證據等級 證據的型態 ﹝A﹞ 1a 同質性隨機對照試驗的系統性回顧。 1b 單獨的隨機對照試驗。 1c 如果沒有給藥的全部病人會死，給藥後會有一些病人存活：或是如果沒有給藥會有一些病人死亡，而給藥後就不會有病人死亡。 ﹝B﹞ 2a 同質性世代研究的系統性文獻回顧。 2b 單獨的世代研究。 2c 結果研究或生態研究。 3a 同質性個案研究的系統性文獻回顧。 3b 單獨的個案對照研究。 ﹝C﹞ 4 個案發現報告或是品質較差的世代研究和個案對照研究。 ﹝D﹞ 5 未經清楚且嚴謹的專家意見。

Box1.4 健康照護介入措施效果之問題的研究設計之證據等級(1/4) 實驗性研究 一項比較性研究*，研究中，不同的介入措施由研究人員分配使用於受試者。 (隱匿分派的)隨機對照試驗 將受試者隨機分派介入措施和一個對照組(例如，安慰劑或一般照護的)，加以後續追蹤以檢驗兩組間結果之差異。隨機(使照護者不知分配序列)能避免偏差，因為除卻前述介入措施，已知和未知的結果決定性因素在兩組受試者間通常都會公平分配(equally distributed)。 非隨機實驗性研究 (有時被誤稱為準實驗性或隨機分派或擬隨機分派研究)這項研究中，受試者被分配自不同介入措施雖係由研究人員主宰，但分配方法卻未臻真正隨機性，例如，交替(alternate)或奇偶(even-odd)分配，而此類方法並不能隱匿分配序列使照護者不得而知。

Box1.4 健康照護介入措施效果之問題的研究設計之證據等級(2/4) 有對照組的觀察性研究 是一項比較性研究*，不同的介入措施使用於受試者，但並非研究人員分配(它僅被觀察而已)。 世代研究 對接受一項(非由研究人員分配之)介入措施的受試者作後續追蹤，以探究和對照組(例如未受到照護的受試者)相較，在結果方面有何不同。 病例對照研究 對出現某結果的受試者(病例)與無該結果之受試者(對照)兩者的介入措施率(intervention rates)加以比較。

Box1.4 健康照護介入措施效果之問題的研究設計之證據等級(3/4) 無對照組的觀察性研究 橫斷式研究 探究結果和所關注的其他變數(包括介入措施)在某特定時間，存在一個相關的族群中時，彼此之間的關係。 事前─事後研究 把研究受試者在接受一項介入措施之前及之後的結果兩相比較。 病例系列(case series) 對一項介入措施的若干病例及其結果的描述。

Box1.4 健康照護介入措施效果之問題的研究設計之證據等級(4/4) 病例報告 病理生理學研究或實驗室研究 專家意見或共識

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