肋骨骨折 气胸 血胸 食管癌 动脉导管未闭 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第二节 肋骨骨折 病因：暴力直接作用于肋骨 临床表现 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，易致肺不张和肺部感染。 胸壁可有畸形 第二节 肋骨骨折 病因：暴力直接作用于肋骨 临床表现 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，易致肺不张和肺部感染。 胸壁可有畸形 骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血 伤后晚期可能造成迟发性血胸或血气胸。 多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动(连枷胸)。 连枷胸的反常呼吸运动，可造成纵隔扑动，严重时可发生呼吸和循环衰竭，出现低氧血症。 胸部X线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位

肋骨骨折类型 单肋骨折 多肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 单肋多处（少见） 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸）

多根多处肋骨骨折

反常呼吸运动 纵隔扑动 残气对流 连枷胸病理生理学 （通气障碍方面） 1，胸壁浮动Flail chest. 反常呼吸运动 纵隔扑动 残气对流 连枷胸病理生理学 （通气障碍方面） 1，胸壁浮动Flail chest. 2，纵隔扑动——呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成。影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。 3，残气对流——见开放性气胸。 （换气障碍方面） 4，肺部挫伤。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。 6

治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症 1.闭合性肋骨骨折 多带条胸布或弹性胸带固定胸廓 闭合性单处肋骨骨折 软化范围小而反常呼吸运动不严重的胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折 伤侧胸壁放置牵引支架 胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的闭合性多根多处肋骨骨折 内固定 2.开放性肋骨骨折 彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端 如胸膜已穿破，胸膜腔引流术 手术后应用抗生素，预防感染。

肋骨外固定：压迫法和牵引法 压迫固定法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动）

肋骨内固定法 手术内固定法 剖胸止血后进行 肋骨钻孔穿钢丝 钢板或克氏针 经皮克氏针固定

第三节 气胸 胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax) 气胸的形成多由于内外伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致 第三节 气胸 胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax) 气胸的形成多由于内外伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致 气胸可以分为 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 局限性气胸

气胸分型和各型要点

一、闭合性气胸 病理生理： 临床表现： 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度 肺通气和换气功能下降，通气血流比率失衡 纵隔(气管)向健侧移位 轻者无症状，重者有明显呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。 胸部X线检查：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。

闭合性气胸CXR

（一）闭合性气胸 闭合性气胸（closed pneumothorax）的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放气胸则可趋于稳定。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少将影响肺通气和换气功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量胸腔积液。 处理 气胸时间长积气少，勿需特殊处理，胸内积气一般1~2周内自行吸收。大量气胸需进行 胸膜穿刺，抽尽积气 闭式引流，促肺膨胀 抗生素预防感染 14

治疗： 发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收 大量气胸 闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀 胸膜腔穿刺，抽尽积气 闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀 使用抗生素预防感染。

二、开放性气胸 病因：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。 病生： 伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。 伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现纵隔扑动(mediastinal flutter)。影响静脉回心血流，可引起循环障碍。 临床表现： 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口(sucking wound)。 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。 胸部X线检查：伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

开放性气胸CXR （二）开放性气胸 形成开放性气胸（open pneumothorax）时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系 病理生理 肺部塌陷。伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。 纵隔扑动。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动（mediastinal futter）。 残气对流。可能存在，有争议。 休克表现。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。 临床表现 1，呼吸困难。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。 2，吸吮伤口。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。 3，气管偏移。气管向健侧移位 4，叩听体征。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 5，严重者伴有休克。 X线检查 可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 开放性气胸急救处理要点 堵漏、减压、引流。 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。 转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。 送达医院后作进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。 17

治疗 急救要点: 进一步处理: 将开放性气胸立即变为闭合性气胸 给氧，补充血容量，纠正休克; 清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流; 使用不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎 如呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。 进一步处理: 给氧，补充血容量，纠正休克; 清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流; 给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染; 如疑胸腔内脏器损伤或进行性出血，行开胸探查术。

闭式胸腔引流术的适应证 ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸; ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者; ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者; ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者; ⑤剖胸手术。

三、张力性气胸 病因： 张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 病生： 伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。 高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿

张力性气胸CXR

临床表现： 预后：可迅速致死 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。可有脉细快，血压降低等循环障碍表现。 胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。 胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。 预后：可迅速致死

治疗： 急救 胸穿减压，外接单向活瓣装置 进一步处理 闭式胸腔引流 拔管指征：漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀 抗生素预防感染

第四节 血胸 分类： 血胸：胸膜腔积血 血气胸：同时存在气胸 感染性血胸 脓血胸 进行性血胸 迟发性血胸

血胸分型 按血胸量 少量血胸：<0. 5 L 中量血胸：0. 5～l L 大量血胸：>1. 0 L

临床表现 低血容量休克：面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等; 胸腔积液：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低 CXR：积液 胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。

血胸 CXR 单纯血胸伴气胸 张力性血胸

进行性血胸征象： ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定; ②闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时; ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

感染性血胸征象： ①有畏寒、高热等感染的全身表现; ②抽出胸腔积血1 ml，加入5 ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染; ③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500:1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定为感染性血胸; ④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。 凝固性血胸： 闭式胸腔引流量减少 体格检查和放射学检查发现血胸持续存在

治疗 非进行性血胸 进行性血胸 凝固性血胸 感染性血胸 胸腔穿刺 闭式胸腔引流术 使用抗生素预防感染 及时开胸探查手术 情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。 感染性血胸 及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓 手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜

胸穿操作 （1）指征 （2）部位： （3）步骤： （4）注意事项： 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气液、急性脓胸<1000ml/d） 气胸：锁中线II肋间隙 液胸：腋中线VII肋间隙 （3）步骤： 常规消毒铺巾，局麻，肋间隙中间穿刺 （4）注意事项： ①胸膜反应 ②肺损伤 ③术后观察 胸穿：Thoracic Aceupuncture 指征： 1、诊穿（疑有气液） 2、治疗（较多气液） 3、急性脓胸（<1000l/日） 部位： 常规部位：气体、液体 非常部位：包裹性 步骤 常规消毒铺巾，局麻 肋间隙中间穿刺 落空感、手法、固定方法、换位置 拔针手法、包扎 观察遗嘱 注意事项： ①胸膜反应 ②肺损伤 ③术后观察 31

胸腔闭式引流操作 （1）指征： （2）部位： （3）步骤： （4）装置： 气液量多、胸穿无效、需持续排除 脓胸(>1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后 （2）部位： 气胸：锁中线II肋间隙 液胸：腋中线VI、VII肋间隙 （3）步骤： 消毒铺巾局麻、分离肋间隙肌层、肋骨上缘插管、固定、连接闭式引流装置 （4）装置： 单瓶、双瓶、三瓶 胸闭式引流 Thoracic drainage (water-sealed dranage) 指征： 1、气量多、胸穿无效、需持续排（下文指征① ~④ ） 2、液量多、胸穿无效、需持续排 3、剖胸术后 4、脓胸（>1000L/日）：支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 教科书“开放性气胸”节叙述良好，位置不对（引流不仅针对气胸） 闭式胸腔引流术的适应证： ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； ②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者； ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。 方法 定位。根据临床诊断确定插管的部位，气胸引渡一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。 体位。取半卧位 消毒麻醉。消毒后在局部胸壁全层作局部浸润麻醉 切开分离。切开皮肤，钝性分离肌层 置管。经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧 孔应深入胸腔内2~3cm。 32

手法

普通的单瓶胸腔闭式引流 落差 >60cm 水封瓶 波动度cm 3~5/8~10 深度 3cm 装置：单瓶、双瓶、三瓶 要求：落差、波动度、调压 装置。 引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服3~4cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液气不会吸入胸腔（图38-4）。 34

漏气多—闭式引流+负压吸引 水封瓶 调压瓶 持续漏气： 增加---调压瓶 进行负压吸引 负压装置或吸引机

液多—加容量瓶—双瓶引流 水封瓶 容量瓶

三瓶负压吸引 水封瓶 容量瓶 调压瓶 负压装置或吸引机 < 20 cm H2O

第一节 食管癌 流行病学及病因学 食管癌是一种常见的消化道癌肿 我国食管癌占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌 第一节 食管癌 流行病学及病因学 食管癌是一种常见的消化道癌肿 我国食管癌占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌 是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约占世界的一半

林县 国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东

组织病理分型 鳞癌（多见） 腺癌（少见）

大体病理分型 ①髓质型: ②蕈伞型: ③溃疡型: ④缩窄型(即硬化型):

髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块

蕈伞型 卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平

溃疡型 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻

缩窄型 瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞

扩散及转移 癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵人邻近器官。 癌转移主要经淋巴途径: 血行转移发生较晚。 首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。 中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结 血行转移发生较晚。

临床表现 早期吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉 中晚期食管癌典型的症状 咽下食物梗噎感 胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛 食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 中晚期食管癌典型的症状 进行性咽下困难 先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。 常吐粘液样痰 逐渐消瘦、脱水、无力。

晚期症状 体格检查：注意远处转移体征 持续胸痛或背痛——癌已侵犯食管外组织 恶病质状态：最后出现 肝、脑转移，可出现黄疽、腹水、昏迷等状态。 锁骨上淋巴结肿大 肝肿块 腹水、胸水等

诊断 症状 体格检查 辅助检查： 食管吞稀钡X线双重对比造影 早期可见: 中、晚期 带网气囊食管细胞采集器 ①食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象; ②小的充盈缺损; ③局限性管壁僵硬，蠕动中断; ④小龛影。 中、晚期 有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。 带网气囊食管细胞采集器 纤维食管镜检查+活组织作病理组织学检查+染色检查法 超声内镜检查

早期X线表现 1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断

3.小的充盈缺损 4.小的龛影

中、晚期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

内窥镜检查 粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高

食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织 2％甲苯胺蓝

食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织 3％Lugol碘溶液

食管拉网 特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率＞90% c.分段拉网

治疗 综合治疗：效果较好 1.手术治疗：首选方法。 外科治疗 放射治疗 化学治疗 条件： 全身情况良好 心肺功能储备较好 无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗 可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术

胃代食管 结肠代食管

原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距癌瘤上、下5-8 cm以上。 常见的术后并发症 吻合口瘘 吻合口狭窄 手术禁忌证: ①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。 ②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。 ③已有远处转移者。

2.放射疗法 ①放射和手术综合治疗 ②单纯放射疗法， 3.化学治疗 化疗与手术治疗相结合 化疗与放疗、中医中药相结合的综合治疗

第一节 先天性心脏病的外科治疗 一、动脉导管未闭 第一节 先天性心脏病的外科治疗 一、动脉导管未闭 A导管 动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左肺动脉根部的正常结构，胎血由肺动脉经此通道流入主动脉。 出生后肺动脉阻力下降，前列腺素E1和E2减少和血氧分压增高，85%婴儿在生后2月内导管平滑肌收缩，导管闭合为动脉韧带。 愈期不闭即成为PDA。

解剖分型 PDA可单独存在，也可合并其他先心畸形 主动脉缩窄 室间隔缺损 法洛四联症 按形态分型 管型 漏斗型 窗型

临床表现 导管口径较细、分流量小者 导管口径较粗、分流量大者 常无明显症状。 体格检查 气促、咳嗽、乏力、多汗和心悸等症状。 胸骨左缘第2肋间粗糙的连续性机器样杂音。 脉压增宽导致的周围血管征：甲床毛细血管搏动，水冲脉和股动脉枪击音等。 导管口径较粗、分流量大者 气促、咳嗽、乏力、多汗和心悸等症状。 婴儿可有喂养困难、发育不良等临床表现。 下半身发绀和柞状趾，称为差异性发绀。

常见并发症 辅助检查： 肺炎 细菌性心内膜炎 充血性心力衰竭 心电图:可有异常 X线检查:可有异常 超声心动图:可有异常 多普勒超声：异常血液信号

超声心动图 典型超声表现： ①左室、左房增大 ②肺动脉分叉与降主动脉之间见一异常通道 左室径增大 ③主肺动脉内红色为主左向右分流 ④频谱为连续性正向湍流 左室径增大 二维切面显示PDA 多普勒：从主动脉弓降部向肺动脉的L→R分流

治疗 1.手术 (1)结扎或钳闭术 (2)切断缝合术: (3)内口缝合法: (4)导管封堵术: