病 例 讨 论 北京大学人民医院 首都医科大学北京同仁医院 胡大一
病 例 患者张××，男，65岁。近5年反复发作心悸，开始3年中每年发作2-3次，每次持续时间1-3小时，发作时多尿，到急诊室就诊，记录心电图示为心房颤动。急诊室给予静脉注射西地兰0.2mg,留观，恢复窦性心律后回家，带地高辛，长期口服每日0.25mg自己顾虑药物毒性作用，自行停药或减量至每日0.125mg。近2年心房颤动发作日益频繁，持续时间也越来越长。近3个月每日均有发作，最长持续24小时，用西地兰两次，共0.4mg静脉注射。入睡时心电监护示有长间歇，最长RR间期2.2秒。发作的间歇期正常生活，喜爬山和游泳，无胸闷、胸痛，无晕厥或接近晕厥。
发现高血压15年，近来血压160-200/70-80mmHg，近3年 长期服用氨氯地平5mg/日，阿司匹林50mg/日，血压控制不满 意，波动较大。吸烟30年，每日1包左右。 查体：BP170/70mmHg, T36.80C。神志清楚，体肥，甲状 腺不大，颈部未闻杂音。两肺叩清，心尖搏动不清楚，心脏 叩诊不大，心率72次/分，偶有期前收缩，主动脉瓣第二心音 增强，各瓣膜听诊区未闻杂音。两肺未闻啰音。腹平软，肝脾 肋下未触及。腹部未触及包块，无压痛或反跳痛，肠鸣音正 常。下肢不肿。
化验：空腹血糖112mg/dl，LDL-C135mg/dl，TG240mg/dl， HDL-C30mg/dl，BMI 27Kg/m2 心电图：窦性心律，房性期前收缩 Holter：频发房性期前收缩，7次短阵心房颤动， 0：14和 3：43分两次长间歇，RR分别为1.8秒和2.0秒。 X线胸片：心胸比正常，心脏不大 超声心动图：左房4.5cm，左室舒张功能障碍
讨 论 问题： 1. 该患者的主要临床问题是什么?
2. 该患者的心房颤动的分类 既往的治疗是否合理?为什么? 正确的干预对策是什么? 在实施干预对策中可能遇到什么问题? 如何处置?
3. 如何综合评估该患者的CVD 危险因素？ 如何干预这些危险因素？ 如何选择抗高血压药物？
2-2 代谢综合征的干预 改变生活方式 饮食—总量控制/合理搭配 运动—有氧代谢运动 药物干预 降血压（LIFE/ALLHAT) 2-2 代谢综合征的干预 改变生活方式 饮食—总量控制/合理搭配 运动—有氧代谢运动 药物干预 降血压（LIFE/ALLHAT) 调血脂（CHD等危症 ASSOT)
3-1 心房颤动 阵发性 / 持续性 / 永久性 心律 / 心率控制？ IA 洋地黄类 IC BB III CCB(非双二氯吡啶类）
您判断可能是什么问题？为什么？如何处理？ 3-2 该患者用莫雷西嗪 150mg tid 后，心房颤动发作明显减少，近8个月无发作，昨夜突发心悸。到急诊就医，医生听诊，心率150次/分，律整。 您判断可能是什么问题？为什么？如何处理？
总 结
1.高血压是心房颤动最常见的相关危险因素之一. 高血压 左房 remodeling 高血压 / 心房颤动 脑卒中 控制高血压 — 预防心房颤动 预防脑卒中
2-1 代谢综合征—ATP III诊断标准 Abdominal obesity TG≥150mg/dl HDL-C＜40mg/dl(m),≤5mg/dl(f) BP≥130/≥85mmHg Fasting plasma glucose≥110mg/dl
3-3 莫雷西嗪的常见副作用是什么？剂量范围？
3-4 该患者的血栓栓塞预防策略是 什么？ 阿司匹林？ 华法林 What’s new in the near future?
谢谢