输血传播病原体的风险和预防策略 广 州 血 液 中 心 付涌水

输血传播病原体的种类 1、病毒 肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV）； HIV-1，HIV-2；HTLV；CMV；细小病毒B19；WNV； EBV；TTV；HHV6；HHV8，Dengue；chikungunya（基孔肯雅病毒）；流感病毒； 2、细菌 梅毒；Yersinia enterocolitica（小肠结肠炎耶尔森菌）；Staphylococcus（金黄色 葡萄球菌），Streptococcus（链球菌），Pseudomonas（假单胞菌）； 3、寄生虫 疟原虫；Chagas‘ disease（锥虫病），Babesiosis（babe氏病） 4、朊病毒 vCJD（变异克-雅病）

输血传播病原体的发生率 Relative Risk of the most frequent TTI（J Transl Med. 2007; 5: 25. ） Risk factor/infectious agent Risk of TTI in blood products. U.S. Europe Virus HIV 1 in 2,135,000 1 in 909,000-5，500，000 HCV 1 in 1,930,000 1 in 2,00,000 – 4,400,000 HBV 1 in 277,000 1 in 72,000 – 1,100,000 WNV 1 in 350,000 No reported cases HTLV-II 1 in 2,993,000 Not tested Bacteria Bacterial contamination RBC 1 in 38,500 Platelets 1 in 5,000

Risks Still Exist in Blood Transfusions Known Pathogens For which no assay is available Leukocytes Adverse immune responses and transfusion reactions Bacteria Introduced during collection Emerging/Unknown Viruses False Negatives Limits of detection of current assays (e.g., window-period issue)

一、输血传播的细菌感染 发生率 报道不一致： RBC ： 1：38,500~200，000 Platelets ：1：1，000~20,000 但发生严重细菌污染输血不良反应少。 污染细菌的种类 以革兰氏阳性菌多见； 引起严重反应的细菌 以革兰氏阴性菌多见（内毒素所致）

法国RBC相关的输血传播细菌的发生率

法国PC相关的输血传播细菌的发生率

使用和不使用细菌检测技术输血传播细菌的发生率

我国输血传播细菌的情况 没有全国性的数据，且很少有报道： 1、一些非致命的细菌污染被误诊：非溶血性发热反应；原发疾病； 2、抗生素的广泛使用； 3、血液保存时间短。

预防（1） 严格献血者筛选：询问病史，测体温； 消毒：环境、穿刺部位； 去除最初的10~42ml的血液：可以降低30~72.4%的细菌污染发生率; 献血者献血后回告:病史询问不全或不准确;献血后3天内出现感染; 2005年法国有7361例献血后回告的献血者(70%为输血传播疾病),其中92%的回告时间是在血液发到临床使用之前。 缩短血小板的储存时间：大部分细菌污染的输血反应发生在储存3天以上的血小板；

预防（2） 白细胞过虑： 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。 非溶血性发热反应减少41% 白细胞抗原相关的免疫反应减少51% 细菌污染反应减少66% 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。

二、输血传播的病毒感染 法国的血液筛查 1971 HBsAg 1985 HIV-1 抗体 1988 HBc 抗体 + ALT (2003年12月停止) 1989 HIV-1/-2 抗体 1990 HCV 抗体 1991 HTLV-I 抗体 2001 核酸检测 HIV-1 / HCV / (HBV 仅在军队和法国海外地区进行, 1.6%)

2007年欧洲核酸筛查情况 HCV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HIV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HBV-DNA 部分筛查 冰岛 芬兰 瑞典 挪威 爱尔兰 荷兰 英国 波兰 比利时 德国 斯洛文尼亚 法国 奥地利 Switz 意大利 葡萄牙 西班牙 希腊 HCV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HIV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HBV-DNA 部分筛查 非强制性筛查

美国的血液筛查 1941 梅毒 1971 HBV表面抗原 1985 HIV-1/HIV-2抗体 1988 HTLV-I/HTLV-II抗体 1941 梅毒 1971 HBV表面抗原 1985 HIV-1/HIV-2抗体 1988 HTLV-I/HTLV-II抗体 1989 抗-HBc 1989 ALT 1991 HCV抗体 1996 HIV-1 P24抗原 1999 HIV-1 RNA 1999 HCV RNA 2003 WNV RNA 2004 细菌（血小板） 2007 Chagas’ Disease

中国的血液筛查 1950s 梅毒 HBsAg 抗-HIV1/2，抗-HCV，ALT HIV P24 ？ HCV RNA，HBV DNA，HIV RNA

核酸检测引入后的优点 补偿血清学检测的漏检 - 窗口期 - 静默感染 - 病毒变异 评估风险和发病率的新方法 更好地告知献血员检测结果

法国残留风险(RR)的降低 (每百万血液单位) HIV-1 RR (04-06): 1/ 1.290.000 -45% HIV-1 RR (04-06): 1/ 2.350.000 HCV RR (04-06) : 1/ 1.310.000 -83% HCV RR (04-06) : 1 / 7.700.000

HIV核酸筛查产生的结果 30,1 Vox Sang 2005; 86: 289 Vox Sang 2005; 89:128 Vox Sang 2006; 90:204 Mediterranean Meeting Chiron 2007 Vox Sang 2006; 91: S3 Transfusion 2007;47:1783 Transfusion 2007;47:2011 IPFA/PEI 15 th workshop 2008

HCV核酸筛查产生的结果 320 Vox Sang 2005; 86: 289 Vox Sang 2005; 89:128 Vox Sang 2006; 90:204 Vox Sang 2006; 91: S3 Mediterranean Meeting Chiron 2007 Transfusion 2007;47:1102 Transfusion 2007;47:1783 Transfusion 2007;47:2011 IPFA/PEI 15 th workshop 2008

NAT Ab N=233 阳性 阳性 216 (92.7%) 阳性 阴性 7* (3%) 阴性 阳性 10** 阴性 阴性 1*** 核酸检测在HIV慢性感染期的局限性 从2001年7月1日至2007年12月31日，在法国HIV核酸检测共筛查了1640万单位血液 NAT Ab N=233 阳性 阳性 216 (92.7%) 阳性 阴性 7* (3%) 阴性 阳性 10** 阴性 阴性 1*** * 1 HBc Ab + ** 3 HIV-2 and 7 HIV-1 with low VLs *** Najioullah et al. J Med Virol 2004; 73:347 InVS, INTS, EFS, CTSA

NAT Ab N = 1652 阳性 阳性 1166 (70.6%) 阳性 阴性 10* (0.6%) 阴性 阳性 476 (28.8%) 核酸检测在HCV慢性感染期的局限性 从2001年7月1日至2007年12月31日，在法国HCV核酸检测共筛查了1640万单位血液 NAT Ab N = 1652 阳性 阳性 1166 (70.6%) 阳性 阴性 10* (0.6%) 阴性 阳性 476 (28.8%) 阴性 阴性 0 * 1 ALT, 1 HBc Ab, 5 WP, 1 IS, 2 unknown InVS, INTS, EFS, CTSA

单个标本的核酸检测在HBV慢性感染阶段的局限性 法国海外 + 军队 (2005-2007) 总数 被检测的血液 130 078 NAT 阳性 / HBsAg 阳性 102 (93.6%) NAT 阳性 / HBsAg 阴性 21 (1.8%) NAT 阴性 / HBsAg 阳性 5 (4.6%) 总结 109 2 1 1 WP (anti-HBc negative), 1 OBI 2 108/109 anti-HBc positive InVS, INTS, EFS, CTSA

HIV 阳性血液 NAT+/ Ab – 法国 : 4/7 (57%) 的核酸检测出的样品中 p24 抗原阳性 3/7 (43%) 的核酸检测出的样品中 抗原/抗体阳性 美国 : 2/12 (17%) 的核酸检测出的样品中 p24抗原阳性 (Stramer et al.New Engl J Med 2004;351: 760) 南非 : 25/43 (42%) 的核酸检测出的样品中 p24 抗原阳性 (ISBT Congress, Macao, June 2008)

结论 (1) 筛查策略必须考虑： 抗原/抗体联合检测可作为核酸筛查的替代选择 必须计算投入/产出效益 生物学方法的特性 当地流行病学状况 当地组织机构 当地资源和健康优先权 抗原/抗体联合检测可作为核酸筛查的替代选择 必须计算投入/产出效益

结论 (2) 如何能获得更安全的血液 ? 更敏感的试剂 病原体灭活 血清学 : 分析灵敏度 / 病毒多样性 核酸筛查 : 单个标本检测和 /或更敏感的试剂 病原体灭活

三、我国血液筛查的现状和存在的问题 检测项目：ALT、HBV、HCV、HIV、梅毒等； 检测方法：主要是免疫学方法（使用两种不同的试剂检测两次）； 无全国性的相关输血传播病原体的资料 无监测体系 敏感问题 对于是否要核酸检测存在争论； 输血已相对安全,但输血传播病原体的案例仍然存在。

关于ALT的筛查 当时进行ALT的检测主要是为了排除非甲非乙型肝炎； 现有的国家和地区已取消该项目的检测； 我国仍然在使用，由于正常值设为40单位，存在血液浪费的现象； 对我国是否要取消该项检测仍存在争论： 赞成取消理由： ALT是检测肝炎的非特异性指标； ALT的波动较大：肥胖、激烈运动、饮酒、药物均靠导致上升； NAT检测。 反对取消的理由： 对预防HBV、HCV以外的肝炎有用； 缩短HCVELISA检测的窗口期和HBV隐匿性感染的风险； ALT检测简单易行、费用低。

关于HBV的筛查 中国普通人群的HBsAg阳性率大于10%，但有下降的趋势； 经过HBsAg的快速检测后，阳性率为1%以下。

隐匿性乙肝（Occult HBV infection，OBI） 定义：肝脏或血清中带乙肝病毒DNA，但不带乙肝表面抗原（用现有的方法）； 血清反应呈阳性（抗HBc+；±抗HBs） 血清反应呈阴性（抗HBc和抗HBs阴性） 香港乙肝的血清阳性率/残余风险（100，000捐血单位):450.76/29.78。 香港每年采集200，000单位血液，估计有隐匿性肝炎50多人； 需要确定乙型隐匿性肝炎捐献的血液的传染能力： 最初认为：抗HBs阳性的OBI献血者所献的血液不具感染力； 但最近有报道：1献血者献血14次，前13次（HBV DNA 7-60IU/ml，抗-HBs20-40mIU/ml）的血液不具感染力，第14次所献的血液（HBV DNA 180IU/ml）感染2位受血者； 抗HBs阴性的OBI献血者所献的血液具有传染性的可能性较大，特别是对具有免疫抑制的受血者（老年人、化疗患者、免疫抑制药物治疗者）有较大的危害。

部分国家用单人份NAT检测出的0BI比例 国家 献血者数 OBI数 比例 Ghana 709 12 1：59 Poland 250191 20 1：12509 Italy 32600 2 1：16300 Canada 493344 29 1：17011 Japan 14663（anti-HBc+） 79 1：186

HCV筛查 中国献血者抗-HCV阳性率 地区 样本数 抗-HCV阳性数 阳性率（%） 北京 388587 1294 0.33 北京 388587 1294 0.33 上海 97279 1435 0.81 湖南 1599342 10261 0.64 宁波 227413 1688 0.74 兰州 43753 548 1.63 山东 170409 1334 0.78 广西 1454346 8941 0.61 乌鲁木齐 52604 873 1.65 成都 38427 308 0.8 西宁 16523 299 1.81 重庆 13620 67 0.49 江苏 89244 467 0.52

EIA、RIBA和NAT检测HCV 我国对HCV的检测是做2遍抗-HCV的检测，未做RIBA（recombinant immunoblot assay）和NAT检测。 由于我国HCV的流行率较低，漏检的几率较低，但存在假阳性，造成血液资源的浪费： 省（市） 北京 新疆 浙江 云南 广东 合计 抗-HCV阳性 40 239 61 118 23 481 RIBA 阳性 13 104 14 48 8 187 阳性率 （%） 67.5 56.5 77 59.3 65.2 61.1 文献报道,献血者抗-HCV(EIA)筛查假阳性率约35%,因此单独抗-HCV阳性不能诊断为HCV感染; 98%NAT阳性的献血者RIBA检测阳性,因此有学者认为NAT阳性的没有必要进行RIBA检测.

HCV的筛查策略 抗HCV(EIA) 抗-HCV阴性 抗-HCV阳性 NAT检测 NAT检测 NAT阴性 NAT阳性 NAT阳性 NAT阴性 HCV阴性 HCV阳性 HCV阳性 RIBA实验 RIBA阳性 RIBA阴性 HCV阳性 HCV阴性

HIV筛查 中国献血者抗-HIV阳性率 地区 样本数 抗-HIV阳性数 阳性率（%） 上海 97279 298 0.3 上海 97279 298 0.3 湖南 1599342 2213 0.13 宁波 227413 613 0.2 兰州 43753 22 0.07 山东 170409 5 0.0029 乌鲁木齐 52604 107 0.2 成都 38427 122 0.32 西宁 16523 1 0.006 江苏 89244 431 0.48

存在问题和对策 问题： 香港HIV的血清阳性率/残余风险（100，000捐血单位):3.05/0.11。 个别人员报复社会。 对策： 献血前的查询、征询； 引进更加敏感的检测方法； 献血者的教育。

输血传播病原体的预防措施 1、招募无偿献血员 2、严格献血员的筛查和检测 3、临床科学、合理用血 4、自体输血 5、使用血液的替代品或药物 6、血液的病毒灭活

欢迎批评指正！