以醫療風險管理營造病人安全文化 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 廖熏香 副執行長 2014年7月26日

醫療風險 病人與醫療人員共同的課題 讓我們由兩個臨床個案來體會

值班醫師的挑戰 如果可以重來,我們可以做什麼? 小夜班主護發現病人躁動，前往探視，發現氣管大量出血，馬上給予Bosmin 紗布加壓，病人意識清楚，HR 90-120次/分; BP 154/62mmhg。Call主治未接,所以通知值班醫師,值班醫師請外助看是否能Suture來止血,因氣管持續出血,無法suture,再Call主治,囑給propofol 1ml IV st。凌晨2:29因氣管持續出血且,HR:50-60次/分; BP 62/?,再call醫師是否轉院, 醫囑給 Bosmin Atropine Trasamin…3:00 病人Cons’s loss, HR, Bp掉,值班醫師與主治聯絡是否轉院, Dr囑改插Endo看是否能止血,後因Endo無法on上,仍給予Bosmin紗布加壓…4:20病人死亡 醫療團隊忙了一整晚,換來挫折 病人與家屬熬了一整晚,換來不願見到的結果 如果可以重來,我們可以做什麼? “

Josie King Josie King是一位18個月的Baby，因燙傷而住院,住10天ICU後已轉出至普通病房 其毋親Sorrel在幫Josie洗澡時發現女兒似乎很口渴的樣子，洗完澡後，依母親帶過幾個小孩的經驗，且從臉色及外觀的觀察，Sorrel向護士反應Josie可能不太對勁，有脫水現象。但護士回答，生命徵象一切正常，沒問題...。在Sorrel的請求下，另一位護士前來執行評估，其結果也是生命徵象"沒問題"，所以依然不准給水喝(因醫師有開醫囑)。Sorrel終於忍無可忍，要求醫師到場診察，並告知她認為Josie需要喝水！此時，醫師才同意給她飲料，結果Josie一下子猛喝了將近一公升的運動飲料。

Josie King(續 之後Sorrel親耳聽到，醫師囑咐不用再給Josie注射止痛藥。但當日下午時，護士仍備好一支Methadone來到Josie床邊，由於先前為女兒爭取喝水的不愉快經驗，使得身為母親的Sorrel已經不好意思再次質疑醫護人員，而護士也聲稱醫師已更改醫囑。不幸的是，Josie被打完止痛針不久後，即心跳停止，經過醫護團隊積極搶救，送回PICU治療一天後，於2001年宣告不治死亡! 事後院方坦承疏失，並認定死因為脫水狀態加上一針致命的麻藥Methadone。背後主因即是溝通不良！醫師護士及家屬之間皆有同樣問題 Sorrel將賠償金成立Josie King Foundation,大力鼓吹醫院成立可由家屬直接啟動的快速反應小組(Family-Activated Rapid Response Team)

University of Pittsburg Medical Center的學習 Condition Help 住院病人與家屬啟動標準(Activation criteria)： 病人病況有明顯改變但是醫療照護團隊未作回應 在如何提供病人照護上與醫療照護團隊溝通不良 對於什麼事情才是需要被完成的產生疑慮 推行一年之後發現 69%的電話若沒有撥打Condition Help求助的話，會造成病人潛在的傷害

Risk management evolve to a culture of safety Qual Saf Health Care 2002;11:158–162

風險管理的定義 是一個管理過程，包括對風險的定義、測量、評估和發展因應風險的策略 目的在將可避免的風險、成本及損失極小化 優先處理引發最大損失及發生機率最高的事件，其次再處理風險相對較低的事件

$ COST 病人安全的風險管理 被動 Reaction RCA 預防 Prevention FMEA 1 accident 15 incident $ 預防 Prevention FMEA 300 errors 15000 events (data)

預應式風險管理概念 你知道漏水點嗎 ? 想贏就要幫助最弱的那一個!!

Where are we? Levels of maturity with respect to a safety culture 通報系統 資料來源: NPSA, UK Levels of maturity with respect to a safety culture Where are we? 通報系統 Risk management is an integral part of everything that we do We are always on the alert for risks that might emerge We have systems in place to manage all like risks We do something when we have an incident One recent study, carried out by Gallagher, 2003, studied clinicians and patients’ attitudes about being open. This research team ran 13 focus groups comprising patients, academics and doctors and identified important differences in the beliefs about what should be disclosed between patients and doctors. Gallagher, 2003, Journal of the American Medical Association Why waste our time on safety? Pathological Reactive Calculative Proactive Generative

醫療機構整體對病人安全的風氣（文化的外顯部份） 人員執業時的行為安全（文化的最外顯部份） 病安文化與臨床行為 醫療機構的特質（文化的基本部份） 如：屬性、權屬別、制度、價值、獎懲、人力、風險等 工作人員對安全的態度（文化的外顯部份） 醫療機構整體對病人安全的風氣（文化的外顯部份） 人員執業時的行為安全（文化的最外顯部份） 醫療機構整體的安全執業與病人的臨床結果

強化醫療人員Resilience Purpose Self aware 強調Resilience與病安及工作的關係 主要模組為 自我照顧 正念養成 人際支持 院內推行 分為基礎及模組進階 對象不限專業,最好包括Coordinator 睡眠醫師及心理師……… Purpose Relationships Self Care Mindfulness Self aware

尋找醫療心職人！找回專業心價值 我們在找您!! 如果您~ ♥投入該專業10年 ♥創新或有特殊成就 ♥正向與人本態度 ♥具傳承精神 ♥受服務對象或 同儕肯定 我們在找您!!

台灣病人安全文化調查 使用美國德州大學發展的醫院病人安全態度量表（Safety Attitudes Questionnaire, SAQ）為藍本，經原作者Bryan Sexton授權中譯，共30題，6構面 從2009年至2013年，共有120家醫療機構追蹤安全文化風氣，以作為監測安全文化與提升參考依據 有半數以上的參與機構持續追蹤安全文化

歷年安全文化調查結果-正向百分比 2009 2010 2011 2012 2013 團隊合作 50.2 53.3 48.5 51.1 家數 46 39 38 69 團隊合作 50.2 53.3 48.5 51.1 55.0 安全氣氛 45.4 48 44.9 46.0 49.6 工作滿意 48.7 45.1 48.4 52.5 壓力認知 52.7 54.5 58.3 55.9 55.1 管理感受 44.5 44.6 40.9 工作環境 50.4 51.2 49.9 53.0 管理支持病安 40.5 41.2 37 37.7 39.4 跨單位團隊合作 27.3 29.6 26.3 32.2 交接班 16.6 18.4 16.2 19.1 20.7 2013年的結果 看起來有成長的趨勢，但每年醫院都不一樣

2013年調查結果-文化與通報 過去12個月填寫事件通報單數量之病安文化差異表 SAQ構面 團隊合作 單位安全風氣 對工作的滿意 對壓力的認知 對管理的感受 工作狀況 無 55.49% 49.4% 53.17% 52.82% 49.71% 53.46% 1-5件 54.19% 50.01% 50.49% 60.48% 46.55% 52.28% 6-10件 56.43% 52.54% 54.6% 63.18% 49.16% 51.68% 11-15件 55.13% 54.34% 54.77% 65.62% 52.33% 59.09% 16件以上 61.46% 60.43% 57.62% 57.28% 53.23% 59.15% *單位：正向回答百分比 *醫院家數：69家，樣本數：50,601人

2013年調查結果-系統没您設計的安全

2013年調查結果-職務別 團隊合作 安全風氣 工作滿意 壓力認知 管理感受 醫師 69.93 63.23 67.27 65.69 57.91 護理人員 53.9 48.34 49.45 55.88 46.59 醫技人員 53.14 47.06 50.56 53.96 44.27 藥劑人員 57.2 54.9 54.74 66.99 47.54 行政人員 52.95 47.57 53.79 48.13 51.38 復健人員 55.19 50.18 54.68 57.52 45.14 其他 50.64 47.38 54.39 44.25 51.56 單位：正向回答百分比(%)

營造醫院重視安全的文化 教育員工了解為何會犯錯 執行任何醫療處置時，優先考量病人安全 醫院預算編列、醫療與人力資源規劃與分配，能將安全因素列入 認清醫療是高危險性的產業必須靠團隊合作 發生異常事件時要通報並能從中學習、開放、公平、不責難與修正系統 高階主管的熱心領導

正向文化與風險管理的結合 不良事件關懷體系 狀況發生 整合照護小組 團隊主動通報 病人自主通報 團隊整合會議 家族團隊會議 高層介入協調 醫院投入資源 申訴產生 關懷小組 Open Disclosure 第一線主管 社工、心理師 關懷病人家屬 支持醫療人員 高層關心協調 醫糾形成 醫糾處理小組 公關法務介入 危機處理小組 ………. 關懷小組 關懷小組

結語 醫療風險是由病人與醫療人員共同承擔 適時尋求協助是專業的表現 將病人與家屬納入協防的網絡 我們不止要對已發生的事做反應(Reactive),更要積極做預防(Proactive) 以病人為中心,珍惜提供照護的人 唯有一起營造正向文化,才能將風險降到最低