诊断和基本检查 中国医科大学附属盛京医院 检验科 卢丽萍

本次课主要内容 肝功能实验 肝炎病毒检验 肿瘤标志物检验

物质代谢功能 生物转化作用 分泌排泄功能 肝功能实验 LIVER FUNCTION TEST

肝脏功能检查涉及的内容： 1、蛋白质代谢功能的检查 2、胆红素代谢功能的检查 3、酶学检查 4、肝功能及肝病实验室检查的选择原则

血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定 Total protein 、 Albumin 、A/G 蛋白质代谢功能检查 血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定 Total protein 、 Albumin 、A/G 血清总蛋白 白蛋白测定 慢性肝损害 肝实质细胞的储备能力

干扰因素： 1).溶血：背景呈色增加 1g/LHb 3%TP 2).乳糜血 :影响检测准确性 3).药物： 氨苄青霉素 干扰白蛋白与染料结合

参考值： TP：60~80g/L A：40~55g/L（ 35~55） G：20~30g/L （25~30） A/G：1.5~2.5:1（1.1 ~2.0:1)

临床意义 球蛋白 1.总蛋白 白蛋白 少见，脱水致血液浓缩: 重度腹泻、呕吐、高热、休克等 白蛋白 少见，脱水致血液浓缩: 重度腹泻、呕吐、高热、休克等 球蛋白 高蛋白血症：TP >80g/L, G>35g/L

慢性肝脏疾病：肝硬化、慢活肝、慢性酒精性肝病 M-球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤 自身免疫性疾病：SLE、类风湿性关节炎 慢性感染：细菌、病毒、寄生虫感染（结核、疟疾和血吸虫等）

2.总蛋白 球蛋白 合成降低如肾上腺皮质功能亢进, 白蛋白 先天性免疫缺陷,免疫抑制剂的应用 球蛋白 合成降低如肾上腺皮质功能亢进, 先天性免疫缺陷,免疫抑制剂的应用 白蛋白 低蛋白血症: TP <60g/L. A <25g/L

摄入不足: 营养不良 合成不足：慢性肝病 去路增加： 丢失过多：肾病综合征 严重烧伤 消耗过多：恶性肿瘤、甲亢

白蛋白(A)变化的意义 A的高低与有功能的肝细胞数量呈正相关 A半衰期约为21天, 急性肝炎时A无明显变化 A<25g/L以下, 腹水产生, 且二者呈正相关 A在治疗后回升为病情好转指征 A逐渐下降或持续降低，提示临床预后不良

3. A/G 倒置意义: A /G 慢性肝病 M蛋白血症 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 恶性淋巴瘤 慢性肝炎,慢性酒精性肝病, 肝硬化、原发性肝癌 M蛋白血症 M蛋白（单克隆免疫球蛋白），是一种单克隆B淋巴细胞异常增殖时产生的、 具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子或分子片段（如轻链、重链等），一般不具有抗原性。 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 恶性淋巴瘤

血清蛋白电泳 原理： 泳动速度:等电点、分子量、带电荷数 电泳区带:A、a1、a2、ß、r

参考值： A：62~72% a1 ：3~4 % a2 ：6~10% ß：7~11% r：9~18%

※临床意义： 肝脏疾病： 慢性肝炎、肝硬化\肝癌 A a1 a2 ß r 肝硬化：ß-r融合 肝 癌：a-球 偶见A与a1之间AFP带

肝硬化

2.M蛋白血症： 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 单克隆免疫球蛋白 明显升高 Γ球蛋白增高 多发性骨髓瘤

肾病综合征 3.肾病综合征 糖尿病肾病： a2 ß A r

血清前白蛋白测定 原理： 在肝细胞内合成，在电泳图谱上位于白蛋白前方的一条染色很浅区带 半衰期短（1.91天），早期肝细胞损伤时PA下降往往早于其他血清蛋白成份的改变

方法：免疫比浊法、免疫扩散法 参考值：成 人：280~360mg/L 1 岁：100mg/L 1~3 岁：168~281mg/L

临床意义： 1.PA升高：甲亢、肾病综合征、 胶原病、何杰金病 ※2.PA降低： 1).营养不良、慢性感染、恶性肿瘤 2).肝病：肝炎、肝癌、梗阻性黄疸 注：PA下降程度与肝细胞损伤程度一致，92%急 肝PA下降，重症肝病下降近于零，多数肝病 患者PA降置50%，而白蛋白正常

血浆凝血因子测定 ☆多数凝血因子来源于肝脏 ☆半衰期较短 肝功能受损早期白蛋白尚未降低时，即有凝血因子的明显减少（尤以Vitamin K依赖的凝血因子降低明显） ☆可用于肝脏早期的过筛试验

过筛试验： 1.PT（凝血酶原时间）：外凝系统 血浆+组织因子+Ca2+ 血浆凝固 反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量 PT延长是肝硬化失代偿期的特征 协助诊断DIC

2.APTT（活化部分凝血活酶时间）：内凝 血浆+接触因子激活剂+磷脂+Ca2+ 血浆凝固 反映因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ含量 APTT延长：肝病、Vitamin K缺乏

3.TT（凝血酶凝固时间）： 血浆+ “标准化”凝血酶溶液 血液凝固 纤维蛋白原含量、结构改变 FDP的存在 用于肝硬化或肝衰合并DIC的诊断 4.AT-Ⅲ （抗凝血酶-Ⅲ ）： 肝脏合成 抑制凝血酶，肝病时明显减少

血氨测定 原理： 肠道 肾泌氨 NH3 肝脏鸟氨酸循环 尿素 肌肉 肝病时NH3不能从循环中清除 NH3 神经毒 肝性脑病

参考值：11~35umol/L 临床意义： 1.血氨升高：严重肝损害、上消化道出 血尿毒症、休克 2.血氨降低：低蛋白饮食、贫血

脂类代谢功能检查 胆固醇(脂) 磷脂 甘油三脂 游离脂肪酸 来源于肝脏 血清脂类

血清胆固醇和胆固醇脂测定临床意义 （1）总胆固醇降低： 肝细胞损伤如肝硬化、暴发性肝衰竭 营养不良及甲亢 （2）胆固醇增加： （以游离胆固醇增加为主） 胆固醇脂与游离胆固醇比值降低 胆汁淤积

胆红素代谢检查 胆红素的代谢 生成、运输、 动态 平衡 肝内代谢、肝外代谢 重点环节 由粪、尿排出 当胆红素代谢的某一环节发生障碍时，血 清胆红素含量可增高，若>18μmol/L称为 高胆红素血症

葡萄糖醛酸转移酶 肠道细菌 85%

梗阻性黄疸时胆红素代谢

胆红素的测定 血清总胆红素测定 （Serum total bilirubin,STB) 血清结合胆红素 （Conjugated bilirubin,CB） 非结合胆红素测定 （ Unconjugated bilirubin，CB） 尿胆红素(Urobilin) 尿胆原(Urobilinogen)

血清总胆红素的测定 原理： CB UCB TB=CB+UCB 参考值：成人：3.4~17.1umol/L 直接反应 重氮胆红素 表面活性物质

※临床意义： 1.判断有无黄疸及黄疸程度 17.1 34.2 隐性黄疸 171 轻度 342 中度 重度 正常

2.推断黄疸病因： 溶血性黄疸： <85.5umol/L 肝细胞性黄疸： 17.1~171umol/L 梗阻性黄疸： 完全： >342umol/L 不完全：171~342umol/L

3.判断黄疸类型： + 肝细胞性黄疸 ++ 微量 梗阻性黄疸 溶血性黄疸 CB UCB TB

血清结合胆红素和非结合胆红素 原理：血清 + 重氮试剂 结合胆红素 TB-CB=UCB 参考值： CB：0~6.8umol/L 原理：血清 + 重氮试剂 TB-CB=UCB 参考值： CB：0~6.8umol/L UCB：1.7~10.2umol/L CB/STB：0.2~0.4 1min 结合胆红素

CB/TB 临床意义： 1.黄疸的鉴别诊断： <20% —— 溶血性黄疸 20~50% —— 肝细胞性黄疸 <20% —— 溶血性黄疸 20~50% —— 肝细胞性黄疸 >50% —— 梗阻性黄疸 2.肝损伤： 早期：30%~50%病人CB增高而STB正常 CB/TB

尿胆红素和尿胆原测定 1.正常人尿中无胆红素存在（UCB不能透过肾小球，CB仅微量存在，通常不能测出）当血中TBil >34.2μmol/L（肾阈值）尿中即可出现胆红素 2.正常少量尿胆原可经肠肝循环入血，随尿经肾脏排出

参考值： 尿胆红素： （-） （-）或（±） 0.84~4.2umol/L 尿胆原

Dubin-Johnson和Rotor综合征 2.尿胆红素阴性： 溶血性黄疸： 黄疸伴随肾损伤 ※临床意义： 1.尿胆红素增高： 梗阻性黄疸：胆石症、胆管肿瘤、胰头 癌 肝细胞性黄疸：肝炎、肝损伤 Dubin-Johnson和Rotor综合征 2.尿胆红素阴性： 溶血性黄疸： 黄疸伴随肾损伤 Gilber和Crilber-Najjar综合征

3.尿胆原增高： 肝细胞损伤：肝脏重吸收尿胆原受阻 溶贫、巨幼贫：非结合胆红素生成增多 肠梗阻、便秘：尿胆原吸收增多 碱性尿：肾小管对尿胆原重吸收减少 4.尿胆原减少： 梗阻性黄疸：完全梗阻时可缺如 新生儿：肠内细菌缺乏酸性尿 酸性尿

黄疸的鉴别诊断 血清胆红素 尿胆色素 ＞0.5 梗阻性 CB/STB CB UCB 尿胆原 尿胆红素溶血性 ＜0.2 肝细胞性 ＜0.5 血清胆红素 尿胆色素 CB/STB CB UCB 尿胆原 尿胆红素溶血性 ＜0.2 ＜0.5 ＞0.2 ＞0.5 肝细胞性 梗阻性

一、血清酶学 概述 临床应用的及临床意义： ALT、AST、ALP及其同工酶、GGT

20%AST ALT GGT 80% AST ALP

肝病酶血清浓度变化机理 变 化 机 理 常见血清酶 酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高 酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低 维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子 胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高 肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高 ALT、AST、ALD、LDH、GDH CHE、LCAT 各种凝血因子 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ   ALP、GGT MAO、PH、PⅢP、HA

肝脏疾病诊断酶分类 分 类 代 表 酶 肝细胞损害为主的酶 胆汁淤滞为主的酶 肝脏纤维组织增生为主的酶 协助诊断肝细胞癌的酶类 分 类 代 表 酶 肝细胞损害为主的酶   胆汁淤滞为主的酶 肝脏纤维组织增生为主的酶 协助诊断肝细胞癌的酶类 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） 谷氨酸脱氨酶（GDH或GLDH） 乳酸脱氢酶（LDH） 谷胱甘肽S转换酶（GST） 胆碱脂酶（CHE） 卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT） 碱性磷酸酶（ALP） γ-谷氨酰转换酶（γ-GT或GGT） 亮氨酸氨基肽酶（LAP） 5’-核苷酸酶（5’-NT） 单胺氧化酶（MAO） 脯氨酰羟化酶（PH） 胶原酶（collagenase） γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ） α-L-岩藻糖苷酶（AFU） 碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ） 5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ（5’-NPDⅤ） 醛缩酶同工酶A（ALD-A）

Reference interval: ALT: 10 - 40 U/L AST: 10 - 40 U/L 丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase (ALT) 天门冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase (AST) ALT 参考值： Reference interval: ALT: 10 - 40 U/L AST: 10 - 40 U/L ALT/AST ≤ 1 20% AST 80% AST

65% 4% ALT、AST体内分布情况及半衰期变化 分布 漏出率 半衰期（小时） 脏器 肝细胞 ALT 肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等 胞质 47 AST 心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等 80% 线粒体 20% 胞浆 4% 17

临床意义 ALT,AST 病毒性肝炎： 急性病毒性肝炎 转氨酶阳性率80-100% 早期 ALT > AST (峰值可为20~100ULN) ALT //胆红素 ALT高低与病情轻重平行，判断急性肝炎恢复的指标 慢性病毒性肝炎 ALT ↑ ＞AST ( 100～200u/L) AST ↑ ＞ALT Activity

非病毒性肝病 酒精性肝病： AST↑↑, ALT (-) 药物性肝炎, 脂肪肝：ALT/AST＜1 肝硬化、肝癌： ALT/AST＜1 取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化程度 胆汁淤积 ALT.AST 轻度升高 心肌损伤 AST>ALT（达4~10ULN） 其他：皮肌炎、进行性肌萎缩、 传染性单核细胞增多症 流感病毒感染

临 床 意 义 N：正常；↑：轻度升高；↑ ↑：明显升高；↓：降低 疾 病 ALT与AST ALT/AST 急性病毒性肝炎 疾 病 ALT与AST ALT/AST 急性病毒性肝炎 Acute viral hepatitis ↑↑ ＞1 慢性病毒性肝炎 Chronic viral hepatitis N或↑ 酒精性肝病、脂肪肝Alcoholic liver diseases , Fatty liver ＜1 肝硬化 Liver cirrhosis N、↓或↑ N：正常；↑：轻度升高；↑ ↑：明显升高；↓：降低

Alkaline phosphatase (ALP) 碱性磷酸酶 Alkaline phosphatase (ALP) 分布脏器 肝、骨、肠等，主要在肝 肝内分布：肝细胞血窦侧 毛细胆管侧的微绒毛 升高： 胆汁排出不畅 毛细胆管压力增加 诱发产生大量ALP 骨骼疾病时，ALP也可升高 胆汁排入小肠

同工酶（Isoenzyme of ALP） - ALP1 - liver ALP ( ALP2 ) - bone ALP ( ALP3 ) 肝 骨/胎盘 巨肝 肠 - ALP1 - liver ALP ( ALP2 ) - bone ALP ( ALP3 ) - placental ALP ( ALP4 ) - intestinal ALP ( ALP5 ) - ALP6

临 床 意 义 生理性增高 1.妊娠：ALP4 （胎盘分泌） 2.生长发育：ALP3 儿童 1～2X 成人 参考值范围 成人 40-110U/L 儿童 1～2X 成人 临 床 意 义 生理性增高 1.妊娠：ALP4 （胎盘分泌） 2.生长发育：ALP3

病理性增高： 1.梗阻性黄疸：癌性梗阻 ALP1>ALP2 ALP—明显 ↑↑ 与胆红素升高平行 2.急性肝炎：ALP2>ALP1 3.肝硬化：ALP5 ， ALP1( - ) 4.佝偻病、软骨病、 畸形性骨炎：ALP3 5.肿瘤：合成分泌ALP亢进

黄疸时ALP、BIL及ALT的变化 黄 疸 类 型 ALP BIL ALT 阻塞性黄疸 ↑↑↑ ↑ 肝细胞性黄疸 N或↑ ↑↑ 溶血性黄疸 黄 疸 类 型 ALP BIL ALT 阻塞性黄疸 ↑↑↑ ↑ 肝细胞性黄疸 N或↑ ↑↑ 溶血性黄疸 N ↑～↑↑ 注： ↑：增高； ↑↑：较明显增高； ↑↑↑：明显增高

Gamma glutamyltransferase(GGT) γ-谷氨酰转移酶 Gamma glutamyltransferase(GGT) GGT 存在部位：细胞膜，微粒体 功能: 谷胱甘肽代谢 体内分布: 肾脏, 胰腺，肝脏,肠，心肌 血清 GGT: 来自肝胆系统 参考值范围: Reference interval: <50U/L

临床意义： 1.胆道疾病： 肝外胆汁淤积（胆石症、胆管炎、胰头癌） GGT升高（5~30ULN），幅度与胆红素、ALP相一致， 高于肝癌GGT升高的幅度 2. 肝脏疾病： ☆急性病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化活动期 ☆药物性肝病 ☆酒精性肝病： 急性：>1000U/L 慢性：<300U/L 戒酒后可随之下降

☆肝癌 GGT升高10倍以上，其活性与肿 瘤大小、疾病严重程度成正比 3.尿GGT测定有助于肾脏疾病诊断 4.GGT的同工酶： GGT2：肝癌，与AFP联合提高阳性率 GGT3：胆汁梗阻 肝癌: AFP+GGT2+ALP1

血清胆碱酯酶测定 Cholinesterase, CHE 分类 乙酰胆碱酯酶：红细胞、脑灰质 丁酰胆碱酯酶：肝、脑白质、血清 临床意义： 1.CHE活性减低： 有机磷中毒：两种CHE活性均减低 肝实质损害：评价肝细胞合成功能 肝、胆疾病鉴别 2.CHE活性增加：脂肪肝、肾病综合征、糖尿病

单氨氧化酶测定（MAO） 临床意义： MAO增高:表明有肝细胞坏死和纤维化形成 （1）肝脏病变： 重症肝硬化(80%) 、肝癌 中、重度慢性肝炎（50%） 急性肝炎多正常（早期肝硬化不敏感） （2）肝外疾病： 慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等

谢 谢

病毒性肝炎标志物的检查 肝炎病毒 甲、乙、丙、 丁、戊,其他

乙型肝炎病毒 HBsAg DNA Polymerase HBcAg Double-Stranded RNA HBeAg Dane Particle 双链DNA病毒 中央为核苷酸含病毒DNA，周围包有表面蛋白和抗原。

乙型肝炎病毒抗体和DNA测定 1.乙肝病毒表面抗原（ HBsAg ） 1). 感染后1~2月血清出现 肝脏中有HBV存在，不含DNA 1). 感染后1~2月血清出现 肝脏中有HBV存在，不含DNA 本身不具有传染性常与HBV同时存在 基因突变 乙肝潜伏期和急性期 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 慢性HBsAg携带者 2）HBsAg（+）

效价与保护作用呈平行关系 2.乙肝病毒表面抗体（Anti-HBs ） 1). HBsAg转阴后出现 对HBsAg产生的中和抗体，为保护性抗体 对乙肝病毒有一定的免疫力 接种乙肝疫苗 被动获得Anti-HBs 效价与保护作用呈平行关系

3.乙肝病毒e抗原（ HBeAg ） 1). 由感染的肝细胞分泌入血，可游离存在 病毒复制活跃 传染性强的指标 肝细胞有进行性损害 持续阳性： 乙肝活动期易转为慢性或肝硬化 3).孕妇——垂直传播70~90%感染率 2）.HBeAg（+）

4.乙肝病毒e抗体（ Anti-HBe） 1).非保护抗体，乙肝潜伏期的后期出现 急性感染恢复期 HBV部分被清除或抑制 复制减少，传染性降低 预后良好 急性肝炎 易转为慢性 慢性活动性肝炎 易转为肝硬化 2).抗HBe(+) 部分乙肝病人HBeAg转阴是HBV基因突变所致， 故血中仍有HBV颗粒，

存在于Dane颗粒核心，被HBsAg包裹， 不易检测 5.乙肝病毒核心抗原 （ HBcAg ） 存在于Dane颗粒核心，被HBsAg包裹， 不易检测 阳性：病毒复制活跃，传染性强，预后差 6.乙肝病毒核心抗体（ Anti-HBc） 不是中和抗体，反映肝细胞受病毒侵害 包括IgM、IgG、IgA

1). 抗HBc-IgM 乙肝病毒感染后血中最早出现的特异性抗体 乙肝急性感染及病毒持续复制的指标有强传染性 与乙肝转归有关：阴 阳：复发 对HBsAg阴性的急性乙肝诊断更有意义 慢性活动性肝炎

2). 抗HBc-IgG 病毒感染后1个月开始升高，持续终身，无保护性 高滴度：正在感染 低滴度：既往感染指标 慢肝、肝癌中检出率高 献血员、血制品安全性筛选

7.乙肝病毒DNA （ HBV-DNA ） HBV的基因物质 HBV感染最直接、最灵敏、最特异的检测指标 1).阳性，乙肝直接诊断依据 2).应用疫苗后垂直传播的阻断效果监测 3).复制，高度传染性最可靠的指标

丙型肝炎病毒标志物检测 1. HCV-RNA 1).阳性：HCV复制活跃，传染性强，活动性感染 2).评价干扰素等疗效 2. Anti-HCV-IgM 1).病后4周，持续1~4周，6月转阴 2).病毒复制，传染性强，用于早期诊断 3. Anti-HCV-IgG 1).已有HCV感染，输血后肝炎占80~90% 2).易转为慢肝、肝硬化肝癌

丁型肝炎病毒抗体检测 丁型肝炎病毒(HDV)： 缺陷病毒，需HBV或其 他嗜肝病毒的辅助才能复制传播 临床意义： 抗原检测：HDVAg出现早，持续1~2周 抗体检测： IgM：出现早，持续2~20周 早期诊断 IgG：只能在HBsAg阳性的血清中测得， 可靠诊断指标 HDV感染终止后仍可保持多年

戊型肝炎病毒抗体检测 临床意义： IgM（+）持续时间短，急性感染的诊断指标 IgG效价（恢复期）≥急性期4倍者，提示HEV新近感染。

庚型肝炎病毒抗体检测 目前HGV感染的血清学检测方法还不成熟 临床意义： 抗体（+）： 曾感染过HGV 输血后肝炎 使用血液制品引起HGV合并HCV感染者

输血传播病毒检测 输血传播病毒（TTV)：PCR为主要检测方法 参考值：PCR法阴性 临床意义：

TTV DNA（+）：表明有TTV存在，但普通人 基因异源性较高，导致PCR法阳性率较高。因 此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征

评价肝功能状态应注意 贮备、再生和代偿能力很强 肝脏 功能繁多 灵敏度 检验肝功的方法 特异性 结合临床、影像、内窥镜 病原学（肝炎病毒标志物） 病理学（肝活检） 免疫学（自身抗体，肝癌标志物） 结合临床、影像、内窥镜

肝病检查项目的选择 1、选择原则： 2）尽量选择敏感性、特异性高的指标 1）病情需要 3）常规检查项目与特殊检查项目相结合 4）实验室条件允许

2、选择项目优化组合 1）健康查体: ALT、TB、ALB、A/G，肝炎病毒标志物 必要时加血清蛋白电泳

2）疑似肝炎： 急性（无黄疸）:肝炎病毒标志物、ALT、PA、胆汁酸 血清胆红素、尿胆原 慢性（无黄疸）: 加上AST、ALP、TP、 A/G、γ-GT、血清蛋白电泳

3）黄疸的诊断与鉴别： 血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、ALP， GGT，胆汁酸 4）怀疑肝纤维化或肝硬化： 转氨酶，血清胆红素，白蛋白，球蛋白，蛋 白电泳 附加检查：MAO，Ⅲ型前胶原肽

5）原发性肝癌： 一般肝功（转氨酶，γ-GT，胆红素） 加测AFP、CEA、ALP同功酶、γ-GT同功酶等

6）疗效观察和病情观察： 急性肝炎：ALT，AST，PA， 胆红素，尿胆原，尿胆红素 慢性肝炎：ALT，AST，胆红素， 总蛋白，白蛋白，A/G，血清蛋白电泳 必要时附加：MAO，Ⅲ型前胶原肽 原发性肝癌随访：AFP，γ-GT，ALP及其同 功酶

我院一般肝功能检查项目 蛋白电泳 A/G 血浆凝血因子 血氨等 肝合成功能 肝排泄功能 胆汁酸 肝细胞损伤 血清酶学 肿瘤、胆道通畅 总蛋白（TP） 白蛋白（A） 前白蛋白（PA） ALT AST ALP GGT CHE 总胆红素（STB） 直接胆红素（CB） 间接胆红素（UCB） A/G 蛋白电泳 血浆凝血因子 血氨等 蛋白质代谢 肝合成功能 肝细胞损伤 血清酶学 肿瘤、胆道通畅 肝合成功能 胆红素代谢 肝排泄功能 胆汁酸

肿瘤标志物检测 （tumor markers,TM) 1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出 1979年确认并开始使用 TM是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物质 TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。 TM的临床意义： （1）诊断 （2）复发 （3）判断疗效（4）预后

肿瘤标志物的分类 1. 细胞型肿瘤标志物 在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细 胞膜上的抗原、生长因子与激素受 体、染色体、癌基因和抑癌基因 来源和存在部位 1. 细胞型肿瘤标志物 在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细 胞膜上的抗原、生长因子与激素受 体、染色体、癌基因和抑癌基因

2．体液型肿瘤标志物 作为机体对肿瘤的反应而形成 在血清、尿液和其他体液检测到 由肿瘤组织合成并分泌 肿瘤细胞结构的一部分 肿瘤组织分解时释放 作为机体对肿瘤的反应而形成 在血清、尿液和其他体液检测到

本身的生化学特性和免疫学特性 （1）癌胚抗原标志物 （2）糖类抗原标志物 （3）酶类标志物 （4）蛋白质类标志物 （5）激素类标志物 （6）基因类标志物

理想的TM ： 特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。 敏感性高，能在极早期发现肿瘤的存在，不漏诊。 在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。 半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。 检测方法灵敏可靠，操作简便，价格低廉。

常用肿瘤标志物 甲胎蛋白（AFP） 癌胚抗原（CEA） 糖类抗原（CA50、CA125、CA15-3、CA199、CA242、CA72-4） ß2-微球蛋白（ ß2-MG） 铁蛋白（Ft） 细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1） 神经元特异性烯醇化酶（NSE） 鳞状上皮癌相关抗原（SCC-Ag） 前列腺特异抗原（PSA） 前列腺酸性磷酸酶（PAP） 核基质

肿瘤标志物常用检测技术 免疫学检测技术 酶免疫测定技术 荧光免疫测定技术 放射免疫测定技术（RIA) 免疫组织化学技术

分子生物学检测技术 DNA提取技术 DNA杂交技术 限制性内切酶片段长度多态分析 （RFLP） PCR技术

肿瘤标志物的测定 ： 肿瘤细胞特异或相关抗原的测定 肿瘤相关酶含量活性的测定 肿瘤相关激素水平及其受体数量的测定 细胞刺激因子的测定 癌胚基因产物、癌基因及其癌基因蛋白、抗癌基因等测定

肿瘤标志物测定中的几个重要事项： 动态变化比单次数据更有意义 良性疾病常呈一过性升高或轻微异常 即使在正常范围内浓度有增加可能也有意义 动态肿瘤标志物含量也可指示肿瘤复发或转移的类型和位置。 迅速升高（＞4ng/ml. 6months） 骨或肝转移 缓慢升高（＞2ng/ml. 6months） 脑、软组织 皮肤转移 肿瘤标志物测定值很大程度上取决于 肿瘤抗原的异质性和转移 产生、分泌、血液供应及清除等因素 术后CEA

肿瘤标志物的临床应用 筛选:用于有症状人群或有某种危险因素 人群的筛选（AFP) 分期:结直肠癌的CEA 预后:有预后价值的标志物：CEA、 β2-微球蛋白、CA125等 不适宜基本诊断、肿瘤定位(PSA/PAP例外）

治疗: 制备对肿瘤标志物的单抗（瘤细胞表面抗原抗体），再用化疗药物标记抗体，使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面，达到治疗目的。 疗效的检查和监测(最有意义的适用指标) 判断手术、放疗或化疗及免疫治疗是否成功 治疗: 制备对肿瘤标志物的单抗（瘤细胞表面抗原抗体），再用化疗药物标记抗体，使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面，达到治疗目的。 降至正常水平 肿瘤完全切除或消退 肿瘤标志物 恒定或下降 重新增加 肿瘤残留或潜在转移 正常 增加 肿瘤复发

常用肿瘤标志物 （一）癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen，CEA） 其生物半寿期为2~8天。 CEA主要用于结肠直肠癌患者的治疗检查和监测。 在这些病例中，CEA的浓度与肿瘤的分期有关，术前CEA含量与术后无复发的时间间隔及存活时间有关。

在监测可治疗的手术后的患者中，CEA比CT、超声及内窥镜更敏感。 [正常参考范围] 健康非吸烟者＜3ng/ml 吸烟者3~20ng/ml

[临床意义] 肿瘤预后： 手术治疗成功，于6~8周降至正常水平 降而复升，表示肿瘤有进展、复发或转移 逐渐上升（2~4ng/ml. 6months） 局部复发 迅速增加 有转移 消化道癌肿：CEA＞20ng/ml 肺腺癌：胸水中CEA ＞ 10ng/ml 其他肿瘤：乳腺癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌 宫颈癌、卵巢肿瘤 良性疾病：胶原性疾病，心血管疾病 糖尿病和非特异性结肠炎 CEA

甲胎蛋白Alpha-Fetoprotein(AFP) 1956年Bergstrand等在胎儿血清中发现 主要在胎儿肝脏和卵黄囊中合成，妊娠12~16周 达最高水平，然后逐渐下降，出生后不久（一年 内）降至正常水平。孕妇在32~36周血中AFP达 高峰，可达500 ng/ml 生物半寿期约5天 AFP主要用于原发性肝细胞癌的诊断和监测 [参考值] 男人和非妊娠妇女＜8.5ng/ml 国内： 20ng/ml（20ug/L） （1U/ml×1.21=ng/ml)

胚胎瘤： 非精原细胞睾丸细胞癌、卵黄囊肿瘤 联合测定AFP和CEA鉴别肿瘤 [临床意义] 原发性肝癌：继发于肝硬化和慢性肝炎 AFP测定适合于肝细胞癌早期诊断， 原发性肝细胞癌患者AFP＞1000ng/ml 胚胎瘤： 非精原细胞睾丸细胞癌、卵黄囊肿瘤 联合测定AFP和CEA鉴别肿瘤 胃癌、结直肠癌、胰腺癌及肝转移癌、肝炎、肝硬化、crobn’s病、息肉（＜400ng/ml）、先天性胆管闭锁 妊娠：胎儿神经管开放性缺陷、肾畸形、脐膨出 明显升高 N或稍高 原发性肝癌 低 高 肝转移癌 AFP CEA

注意： 持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、 幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌。 原发性肝癌 定性 （+） 定量> 500 ug/L(77%) 持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、 幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌。 继发肝癌 一般不升高

肝炎 一过性升高，< 300ug/L，随着肝细胞修复而下降 病毒性肝炎肝细胞重新具有了产生AFP的能力. 急性、慢性肝炎均可升高

绒毛膜促性腺激素 （Human Chorionic Gonadotrophin，HCG） HCG：唾液糖蛋白，由α、β亚单位组成 链与LH、FSH、TSH相同 主要功能：维持黄体的功能，有利于子宫内膜增生 [正常参考值] 总HCG：非妊娠妇女≤4mIU/ml 绝经期后≤9mIU/ml

[临床意义] HCG升高 受孕1周后诊断怀孕 滋养层肿瘤：葡萄胎、绒毛膜癌 胚胎瘤的诊断和监测，如睾丸胚胎瘤，卵巢胚胎瘤 癌症分期，肿瘤质量及绒癌和胚胎瘤的预后有关 卵巢癌、子宫内膜异位症的治疗监测 HCG减低：流产、宫外孕、妊毒症、死胎

癌抗原15-3 （Cancer Antigen15-3，CA15-3） CA15-3属糖蛋白，为乳腺癌相关抗原 是乳腺癌的标志物 主要用于乳腺癌的辅助诊断和乳腺癌治疗期间的监测乳腺癌转移、复发的诊断和监测 对蛋白酶、神经酰胺酶敏感，血清应避免微生物污染 [正常参考值] 0~22U/ml（95%界限） 0~30U/ml（99%界限）

[临床意义] CA15-3升高 乳腺癌： CA15-3＞100U/ml 乳腺癌转移 卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等晚期 联合CEA增加乳腺癌早期诊断敏感性和特异性 CA15-3＞100U/ml 乳腺癌转移 卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等晚期 支气管癌、肺癌、大肠癌、胰腺癌 肝硬化、肝炎、良性乳腺病 （升高的幅度小而恒定）

（Carbohydrate Antigen19-9，CA19-9） 糖抗原19-9 （Carbohydrate Antigen19-9，CA19-9） CA19-9胃肠癌相关抗原，从大肠癌中分离出来 生物半寿期为7小时 胎儿胃、小肠、大肠、胰腺和肝的上皮细胞中含有此类抗原 正常人分泌物（唾液、精液、乳汁、消化液）也存在 [正常参考值] 健康人：0~25U/ml （95%） ＜37U/ml（ 99%）

[临床意义] CA19-9升高 胰腺癌的主要标志物，阳性率70~92% 术后10~20天 恢复至正常水平 复发前6~12个月 持续升高 术后10~20天 恢复至正常水平 复发前6~12个月 持续升高 联合CEA胰腺癌诊断敏感性可升高5~7% ＞10000U/ml 血源性转移 肝胆系统癌、胃癌和大肠癌， 阳性率分别为67~85%、25~60%、18~58% 急性肝炎、慢性肝、胆道疾病、胆囊炎、胰腺炎

癌抗原72-4（Cancer Antigen72-4，CA72-4） 是消化道肿瘤和卵巢癌的标志物 [正常参考值] 5.3U/ml [临床意义] CA72-4升高 胃癌：监测的首选标志物，灵敏度优于CA19-9和CEA 三者联合提高诊断阳性率，达70%

卵巢癌：辅助鉴别粘蛋白性卵巢癌（CA125正常） 结肠癌、胰腺癌和非小细胞肺癌 良性疾病及正常人罕见CA72-4升高

鳞状细胞癌相关抗原 (Squamous Cell Carcinoma Antigen ，SCC抗原) SCC抗原是肿瘤相关抗原TA-4亚成分 Kato等1977年首先报道 正常和病理性鳞状细胞中均可检出 [正常参考值] ≤2.5ng/ml

[临床意义] SCC升高： 诊断鳞癌的肿瘤标志物：宫颈癌、肺癌、鼻咽癌等 其浓度随病期加重而增高 肿瘤疗效复发转移 推荐和CEA联合使用 肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、肾功衰竭、妇科良性病 注：因汗液、唾液中存有SCC，实验中应注意防止污染

癌抗原125（Cancer Antigen125，CA125） 在癌变的卵巢上皮细胞膜上表达 半寿期2~6天 是最重要的卵巢癌相关抗原 [正常参考值] ＜35U/ml 35~65U/ml常被定为“grey zone” 由于由免疫肺腺癌细胞 pc -9产生的单抗130-22和145-9识别的分子同免疫卵巢癌细胞珠产生的单抗Dc125识别的分子（CA125）相同，故肺癌患者血清CA125水平亦明显升高，阳性率可达 55%，但特异性差故不适于肺癌诊断评价。

[临床意义] CA125升高 卵巢癌： 诊断敏感性90% 与卵巢癌的质量、分期及预后有关 卵巢癌复发的极早期即升高 上皮性卵巢癌（尤其浆液性腺癌）明显升高 粘液性一般不升高

子宫内膜癌、结肠癌、乳腺癌（59%） 肺癌：明显升高，阳性率 55% 特异性差，不适于诊断 妇科疾病、子宫内膜异位症、乳腺病等良性

（Prostate-specific Antigen ，PSA） 前列腺特异抗原 （Prostate-specific Antigen ，PSA） PSA是一种糖蛋白，1979年由Wang等从人前列腺中分离出来 正常情况下，前列腺腺胞-淋巴系统间屏障作用 血内含量甚微 肿瘤或其它屏障破坏病变 血中PSA升高 人PSA是一种丝氨酸蛋白酶，借助分解纤维连结蛋白参与精液的液化 生物半寿期2~5天 主要用于前列腺癌的诊断，治疗检查和监测 前列腺腺胞内富含PSA的内容物与淋巴系统间存在一屏障（由内皮层、基底细胞层和基底膜构成） 当肿瘤或其它病变破坏了此屏障，腺胞内容物即可漏入淋巴系统并随之入血，致血中PSA升高。

[正常参考值] ≤40岁 0~ 1.3g/L 41~50 0~2.5g/L 51~60 0~3.5g/L 61~70 0~4.5g/L ＞70岁 5.5 g/L ＞4g/L可做为cut off值

以PSA4g/L为诊断标准，敏感性71%，特异性49% [临床意义] 前列腺癌： 诊断特异性和敏感性均明显优于PAP 肿瘤生长的早期指征 ＞50岁男性用PSA筛选的意义在讨论中 以PSA4g/L为诊断标准，敏感性71%，特异性49% 急性前列腺炎和良性前列腺肥大 PSA测定是明确诊断的方法，可以做出有前列腺癌的可能性

结合PSA（Combined PSA,CPSA） 游离PSA（Free PSA , F-PSA） 结合PSA（Combined PSA,CPSA） 1抗糜蛋白酶结合 PSA-ACT，占绝大部分 结合PSA（CPSA） 80%~90% 总PSA 2巨球蛋白结合 PSA-MG，小部分 （TPSA） 游离PSA（FPSA） 10~20%

CPSA占TPSA的百分率具有重要的诊断价值 TPSA 4.0~10.0g/L 血清FPSA/TPSA25% 良性增生： FPSA/TPSA＞25% 普查： 以F/TPSA21~23%作为良性的临界值， 其特异性可达90%（DPC公司） F/T25%，C/T75%作为恶性的诊断标准 F/C0.15作为恶性的诊断标准 当PSA与2巨球蛋白结合时它会被封闭影响检测 恶性肿瘤：

（Neuron-Specific Enolase，NSE） 神经元特异性烯醇酶 （Neuron-Specific Enolase，NSE） 在中枢和末稍神经元 神经外胚层来源的恶性肿瘤 （如支气管小细胞癌、成神经细胞瘤、肠癌等） NSE是以组织为基础，血清中NSE的检测表示瘤细胞有坏死 （不适于早期肿瘤的诊断） 治疗前NSE含量有预后价值 产生NSE NSE可用于组织学分型，小细胞支气管癌是生长非常迅速的癌症，采用化学疗法基本上可以治愈。使用NSE早期分类可促进疗法的选择。 [正常参考值] ＜15g/L

诊断、治疗检查和监测 [临床意义] 小细胞支气管癌 成神经细胞瘤 NSE应与CEA联合使用 肝胚细胞瘤、起源于神经外胚层或神经内分泌的肿瘤、白血病 脑外伤、败血症休克、肺炎等良性病 注： 溶血时NSE值升高 (红细胞、浆细胞和血小板含有NSE) 标本放置时间达60~90分钟可见有意义的升高 诊断、治疗检查和监测

可溶性细胞角蛋白19片段 （cytokeratin 19 fragments， CYFRA21-1） 细胞角蛋白适合作为肿瘤病理学的鉴别标志物 完整的细胞角蛋白溶解性极差，但可在血清中检测到可溶性片段 CYFRA21-1是细胞角蛋白19片段 [正常参考值] ＜3.3ng/ml

[临床意义] CYFRA211升高 非小细胞肺癌的辅助诊断和治疗监测 侵袭肌层的膀胱癌的病程监测 急性肺炎、肺结核 间质性肺疾病 肝硬化和肾衰 轻微升高

联合检测方案 提高肿瘤诊断的阳性率和特异性 各 种 肿 瘤 联 合 检 测 方 案 结肠直肠癌 CEA + CA19-9 + CA50 胰腺癌 CA19-9 + CEA 乳腺癌 CA15-3 + CEA + CA549 卵巢癌 CA125 + CEA + CA72-4 肺癌 CEA，NSE，CYFRA21-1

各 种 肿 瘤 联 合 检 测 方 案 子宫颈癌 CEA，SCC 睾丸癌 HCG，AFP，SP-1 甲状腺癌 HTG，CT，CEA 前列腺癌 PSA，PAP 耳鼻喉鳞癌 SCC，CEA 肝细胞癌 AFP + CA19-9，CEA 食道癌 SCC，CEA 膀胱癌 TPA，CEA

谢 谢