诊断和基本检查 中国医科大学附属盛京医院 检验科 卢丽萍.

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诊断和基本检查 中国医科大学附属盛京医院 检验科 卢丽萍

本次课主要内容 肝功能实验 肝炎病毒检验 肿瘤标志物检验

物质代谢功能 生物转化作用 分泌排泄功能 肝功能实验 LIVER FUNCTION TEST

肝脏功能检查涉及的内容: 1、蛋白质代谢功能的检查 2、胆红素代谢功能的检查 3、酶学检查 4、肝功能及肝病实验室检查的选择原则

血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定 Total protein 、 Albumin 、A/G 蛋白质代谢功能检查 血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定 Total protein 、 Albumin 、A/G 血清总蛋白 白蛋白测定 慢性肝损害 肝实质细胞的储备能力

干扰因素: 1).溶血:背景呈色增加 1g/LHb 3%TP 2).乳糜血 :影响检测准确性 3).药物: 氨苄青霉素 干扰白蛋白与染料结合

参考值: TP:60~80g/L A:40~55g/L( 35~55) G:20~30g/L (25~30) A/G:1.5~2.5:1(1.1 ~2.0:1)

临床意义 球蛋白 1.总蛋白 白蛋白 少见,脱水致血液浓缩: 重度腹泻、呕吐、高热、休克等 白蛋白 少见,脱水致血液浓缩: 重度腹泻、呕吐、高热、休克等 球蛋白 高蛋白血症:TP >80g/L, G>35g/L

慢性肝脏疾病:肝硬化、慢活肝、慢性酒精性肝病 M-球蛋白血症:多发性骨髓瘤、淋巴瘤 自身免疫性疾病:SLE、类风湿性关节炎 慢性感染:细菌、病毒、寄生虫感染(结核、疟疾和血吸虫等)

2.总蛋白 球蛋白 合成降低如肾上腺皮质功能亢进, 白蛋白 先天性免疫缺陷,免疫抑制剂的应用 球蛋白 合成降低如肾上腺皮质功能亢进, 先天性免疫缺陷,免疫抑制剂的应用 白蛋白 低蛋白血症: TP <60g/L. A <25g/L

摄入不足: 营养不良 合成不足:慢性肝病 去路增加: 丢失过多:肾病综合征 严重烧伤 消耗过多:恶性肿瘤、甲亢

白蛋白(A)变化的意义 A的高低与有功能的肝细胞数量呈正相关 A半衰期约为21天, 急性肝炎时A无明显变化 A<25g/L以下, 腹水产生, 且二者呈正相关 A在治疗后回升为病情好转指征 A逐渐下降或持续降低,提示临床预后不良

3. A/G 倒置意义: A /G 慢性肝病 M蛋白血症 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 恶性淋巴瘤 慢性肝炎,慢性酒精性肝病, 肝硬化、原发性肝癌 M蛋白血症 M蛋白(单克隆免疫球蛋白),是一种单克隆B淋巴细胞异常增殖时产生的、 具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子或分子片段(如轻链、重链等),一般不具有抗原性。 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 恶性淋巴瘤

血清蛋白电泳 原理: 泳动速度:等电点、分子量、带电荷数 电泳区带:A、a1、a2、ß、r

参考值: A:62~72% a1 :3~4 % a2 :6~10% ß:7~11% r:9~18%

※临床意义: 肝脏疾病: 慢性肝炎、肝硬化\肝癌 A a1 a2 ß r 肝硬化:ß-r融合 肝 癌:a-球 偶见A与a1之间AFP带

肝硬化

2.M蛋白血症: 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 单克隆免疫球蛋白 明显升高 Γ球蛋白增高 多发性骨髓瘤

肾病综合征 3.肾病综合征 糖尿病肾病: a2 ß A r

血清前白蛋白测定 原理: 在肝细胞内合成,在电泳图谱上位于白蛋白前方的一条染色很浅区带 半衰期短(1.91天),早期肝细胞损伤时PA下降往往早于其他血清蛋白成份的改变

方法:免疫比浊法、免疫扩散法 参考值:成 人:280~360mg/L 1 岁:100mg/L 1~3 岁:168~281mg/L

临床意义: 1.PA升高:甲亢、肾病综合征、 胶原病、何杰金病 ※2.PA降低: 1).营养不良、慢性感染、恶性肿瘤 2).肝病:肝炎、肝癌、梗阻性黄疸 注:PA下降程度与肝细胞损伤程度一致,92%急 肝PA下降,重症肝病下降近于零,多数肝病 患者PA降置50%,而白蛋白正常

血浆凝血因子测定 ☆多数凝血因子来源于肝脏 ☆半衰期较短 肝功能受损早期白蛋白尚未降低时,即有凝血因子的明显减少(尤以Vitamin K依赖的凝血因子降低明显) ☆可用于肝脏早期的过筛试验

过筛试验: 1.PT(凝血酶原时间):外凝系统 血浆+组织因子+Ca2+ 血浆凝固 反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量 PT延长是肝硬化失代偿期的特征 协助诊断DIC

2.APTT(活化部分凝血活酶时间):内凝 血浆+接触因子激活剂+磷脂+Ca2+ 血浆凝固 反映因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ含量 APTT延长:肝病、Vitamin K缺乏

3.TT(凝血酶凝固时间): 血浆+ “标准化”凝血酶溶液 血液凝固 纤维蛋白原含量、结构改变 FDP的存在 用于肝硬化或肝衰合并DIC的诊断 4.AT-Ⅲ (抗凝血酶-Ⅲ ): 肝脏合成 抑制凝血酶,肝病时明显减少

血氨测定 原理: 肠道 肾泌氨 NH3 肝脏鸟氨酸循环 尿素 肌肉 肝病时NH3不能从循环中清除 NH3 神经毒 肝性脑病

参考值:11~35umol/L 临床意义: 1.血氨升高:严重肝损害、上消化道出 血尿毒症、休克 2.血氨降低:低蛋白饮食、贫血

脂类代谢功能检查 胆固醇(脂) 磷脂 甘油三脂 游离脂肪酸 来源于肝脏 血清脂类

血清胆固醇和胆固醇脂测定临床意义 (1)总胆固醇降低: 肝细胞损伤如肝硬化、暴发性肝衰竭 营养不良及甲亢 (2)胆固醇增加: (以游离胆固醇增加为主) 胆固醇脂与游离胆固醇比值降低 胆汁淤积

胆红素代谢检查 胆红素的代谢 生成、运输、 动态 平衡 肝内代谢、肝外代谢 重点环节 由粪、尿排出 当胆红素代谢的某一环节发生障碍时,血 清胆红素含量可增高,若>18μmol/L称为 高胆红素血症

葡萄糖醛酸转移酶 肠道细菌 85%

梗阻性黄疸时胆红素代谢

胆红素的测定 血清总胆红素测定 (Serum total bilirubin,STB) 血清结合胆红素 (Conjugated bilirubin,CB) 非结合胆红素测定 ( Unconjugated bilirubin,CB) 尿胆红素(Urobilin) 尿胆原(Urobilinogen)

血清总胆红素的测定 原理: CB UCB TB=CB+UCB 参考值:成人:3.4~17.1umol/L 直接反应 重氮胆红素 表面活性物质

※临床意义: 1.判断有无黄疸及黄疸程度 17.1 34.2 隐性黄疸 171 轻度 342 中度 重度 正常

2.推断黄疸病因: 溶血性黄疸: <85.5umol/L 肝细胞性黄疸: 17.1~171umol/L 梗阻性黄疸: 完全: >342umol/L 不完全:171~342umol/L

3.判断黄疸类型: + 肝细胞性黄疸 ++ 微量 梗阻性黄疸 溶血性黄疸 CB UCB TB

血清结合胆红素和非结合胆红素 原理:血清 + 重氮试剂 结合胆红素 TB-CB=UCB 参考值: CB:0~6.8umol/L 原理:血清 + 重氮试剂 TB-CB=UCB 参考值: CB:0~6.8umol/L UCB:1.7~10.2umol/L CB/STB:0.2~0.4 1min 结合胆红素

CB/TB 临床意义: 1.黄疸的鉴别诊断: <20% —— 溶血性黄疸 20~50% —— 肝细胞性黄疸 <20% —— 溶血性黄疸 20~50% —— 肝细胞性黄疸 >50% —— 梗阻性黄疸 2.肝损伤: 早期:30%~50%病人CB增高而STB正常 CB/TB

尿胆红素和尿胆原测定 1.正常人尿中无胆红素存在(UCB不能透过肾小球,CB仅微量存在,通常不能测出)当血中TBil >34.2μmol/L(肾阈值)尿中即可出现胆红素 2.正常少量尿胆原可经肠肝循环入血,随尿经肾脏排出

参考值: 尿胆红素: (-) (-)或(±) 0.84~4.2umol/L 尿胆原

Dubin-Johnson和Rotor综合征 2.尿胆红素阴性: 溶血性黄疸: 黄疸伴随肾损伤 ※临床意义: 1.尿胆红素增高: 梗阻性黄疸:胆石症、胆管肿瘤、胰头 癌 肝细胞性黄疸:肝炎、肝损伤 Dubin-Johnson和Rotor综合征 2.尿胆红素阴性: 溶血性黄疸: 黄疸伴随肾损伤 Gilber和Crilber-Najjar综合征

3.尿胆原增高: 肝细胞损伤:肝脏重吸收尿胆原受阻 溶贫、巨幼贫:非结合胆红素生成增多 肠梗阻、便秘:尿胆原吸收增多 碱性尿:肾小管对尿胆原重吸收减少 4.尿胆原减少: 梗阻性黄疸:完全梗阻时可缺如 新生儿:肠内细菌缺乏酸性尿 酸性尿

黄疸的鉴别诊断 血清胆红素 尿胆色素 >0.5 梗阻性 CB/STB CB UCB 尿胆原 尿胆红素溶血性 <0.2 肝细胞性 <0.5 血清胆红素 尿胆色素 CB/STB CB UCB 尿胆原 尿胆红素溶血性 <0.2 <0.5 >0.2 >0.5 肝细胞性 梗阻性

一、血清酶学 概述 临床应用的及临床意义: ALT、AST、ALP及其同工酶、GGT

20%AST ALT GGT 80% AST ALP

肝病酶血清浓度变化机理 变 化 机 理 常见血清酶 酶存在于肝细胞内,肝细胞受损后酶从细胞内释放入血,使血清酶活性升高 酶由肝细胞合成,肝脏疾病时肝细胞合成酶减少,使血清酶活性减低 维生素K依赖性凝血因子,因胆汁淤滞,胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍,肝脏不能合成这些酶因子 胆道梗阻,酶排泄受阻,使血清酶浓度升高 肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高 ALT、AST、ALD、LDH、GDH CHE、LCAT 各种凝血因子 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ   ALP、GGT MAO、PH、PⅢP、HA

肝脏疾病诊断酶分类 分 类 代 表 酶 肝细胞损害为主的酶 胆汁淤滞为主的酶 肝脏纤维组织增生为主的酶 协助诊断肝细胞癌的酶类 分 类 代 表 酶 肝细胞损害为主的酶   胆汁淤滞为主的酶 肝脏纤维组织增生为主的酶 协助诊断肝细胞癌的酶类 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 门冬氨酸氨基转移酶(AST) 谷氨酸脱氨酶(GDH或GLDH) 乳酸脱氢酶(LDH) 谷胱甘肽S转换酶(GST) 胆碱脂酶(CHE) 卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT) 碱性磷酸酶(ALP) γ-谷氨酰转换酶(γ-GT或GGT) 亮氨酸氨基肽酶(LAP) 5’-核苷酸酶(5’-NT) 单胺氧化酶(MAO) 脯氨酰羟化酶(PH) 胶原酶(collagenase) γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GTⅡ) α-L-岩藻糖苷酶(AFU) 碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ) 5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ(5’-NPDⅤ) 醛缩酶同工酶A(ALD-A)

Reference interval: ALT: 10 - 40 U/L AST: 10 - 40 U/L 丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase (ALT) 天门冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase (AST) ALT 参考值: Reference interval: ALT: 10 - 40 U/L AST: 10 - 40 U/L ALT/AST ≤ 1 20% AST 80% AST

65% 4% ALT、AST体内分布情况及半衰期变化 分布 漏出率 半衰期(小时) 脏器 肝细胞 ALT 肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等 胞质 47 AST 心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等 80% 线粒体 20% 胞浆 4% 17

临床意义 ALT,AST 病毒性肝炎: 急性病毒性肝炎 转氨酶阳性率80-100% 早期 ALT > AST (峰值可为20~100ULN) ALT //胆红素 ALT高低与病情轻重平行,判断急性肝炎恢复的指标 慢性病毒性肝炎 ALT ↑ >AST ( 100~200u/L) AST ↑ >ALT Activity

非病毒性肝病 酒精性肝病: AST↑↑, ALT (-) 药物性肝炎, 脂肪肝:ALT/AST<1 肝硬化、肝癌: ALT/AST<1 取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化程度 胆汁淤积 ALT.AST 轻度升高 心肌损伤 AST>ALT(达4~10ULN) 其他:皮肌炎、进行性肌萎缩、 传染性单核细胞增多症 流感病毒感染

临 床 意 义 N:正常;↑:轻度升高;↑ ↑:明显升高;↓:降低 疾 病 ALT与AST ALT/AST 急性病毒性肝炎 疾 病 ALT与AST ALT/AST 急性病毒性肝炎 Acute viral hepatitis ↑↑ >1 慢性病毒性肝炎 Chronic viral hepatitis N或↑ 酒精性肝病、脂肪肝Alcoholic liver diseases , Fatty liver <1 肝硬化 Liver cirrhosis N、↓或↑ N:正常;↑:轻度升高;↑ ↑:明显升高;↓:降低

Alkaline phosphatase (ALP) 碱性磷酸酶 Alkaline phosphatase (ALP) 分布脏器 肝、骨、肠等,主要在肝 肝内分布:肝细胞血窦侧 毛细胆管侧的微绒毛 升高: 胆汁排出不畅 毛细胆管压力增加 诱发产生大量ALP 骨骼疾病时,ALP也可升高 胆汁排入小肠

同工酶(Isoenzyme of ALP) - ALP1 - liver ALP ( ALP2 ) - bone ALP ( ALP3 ) 肝 骨/胎盘 巨肝 肠 - ALP1 - liver ALP ( ALP2 ) - bone ALP ( ALP3 ) - placental ALP ( ALP4 ) - intestinal ALP ( ALP5 ) - ALP6

临 床 意 义 生理性增高 1.妊娠:ALP4 (胎盘分泌) 2.生长发育:ALP3 儿童 1~2X 成人 参考值范围 成人 40-110U/L 儿童 1~2X 成人 临 床 意 义 生理性增高 1.妊娠:ALP4 (胎盘分泌) 2.生长发育:ALP3

病理性增高: 1.梗阻性黄疸:癌性梗阻 ALP1>ALP2 ALP—明显 ↑↑ 与胆红素升高平行 2.急性肝炎:ALP2>ALP1 3.肝硬化:ALP5 , ALP1( - ) 4.佝偻病、软骨病、 畸形性骨炎:ALP3 5.肿瘤:合成分泌ALP亢进

黄疸时ALP、BIL及ALT的变化 黄 疸 类 型 ALP BIL ALT 阻塞性黄疸 ↑↑↑ ↑ 肝细胞性黄疸 N或↑ ↑↑ 溶血性黄疸 黄 疸 类 型 ALP BIL ALT 阻塞性黄疸 ↑↑↑ ↑ 肝细胞性黄疸 N或↑ ↑↑ 溶血性黄疸 N ↑~↑↑ 注: ↑:增高; ↑↑:较明显增高; ↑↑↑:明显增高

Gamma glutamyltransferase(GGT) γ-谷氨酰转移酶 Gamma glutamyltransferase(GGT) GGT 存在部位:细胞膜,微粒体 功能: 谷胱甘肽代谢 体内分布: 肾脏, 胰腺,肝脏,肠,心肌 血清 GGT: 来自肝胆系统 参考值范围: Reference interval: <50U/L

临床意义: 1.胆道疾病: 肝外胆汁淤积(胆石症、胆管炎、胰头癌) GGT升高(5~30ULN),幅度与胆红素、ALP相一致, 高于肝癌GGT升高的幅度 2. 肝脏疾病: ☆急性病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化活动期 ☆药物性肝病 ☆酒精性肝病: 急性:>1000U/L 慢性:<300U/L 戒酒后可随之下降

☆肝癌 GGT升高10倍以上,其活性与肿 瘤大小、疾病严重程度成正比 3.尿GGT测定有助于肾脏疾病诊断 4.GGT的同工酶: GGT2:肝癌,与AFP联合提高阳性率 GGT3:胆汁梗阻 肝癌: AFP+GGT2+ALP1

血清胆碱酯酶测定 Cholinesterase, CHE 分类 乙酰胆碱酯酶:红细胞、脑灰质 丁酰胆碱酯酶:肝、脑白质、血清 临床意义: 1.CHE活性减低: 有机磷中毒:两种CHE活性均减低 肝实质损害:评价肝细胞合成功能 肝、胆疾病鉴别 2.CHE活性增加:脂肪肝、肾病综合征、糖尿病

单氨氧化酶测定(MAO) 临床意义: MAO增高:表明有肝细胞坏死和纤维化形成 (1)肝脏病变: 重症肝硬化(80%) 、肝癌 中、重度慢性肝炎(50%) 急性肝炎多正常(早期肝硬化不敏感) (2)肝外疾病: 慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等

谢 谢

病毒性肝炎标志物的检查 肝炎病毒 甲、乙、丙、 丁、戊,其他

乙型肝炎病毒 HBsAg DNA Polymerase HBcAg Double-Stranded RNA HBeAg Dane Particle 双链DNA病毒 中央为核苷酸含病毒DNA,周围包有表面蛋白和抗原。

乙型肝炎病毒抗体和DNA测定 1.乙肝病毒表面抗原( HBsAg ) 1). 感染后1~2月血清出现 肝脏中有HBV存在,不含DNA 1). 感染后1~2月血清出现 肝脏中有HBV存在,不含DNA 本身不具有传染性常与HBV同时存在 基因突变 乙肝潜伏期和急性期 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 慢性HBsAg携带者 2)HBsAg(+)

效价与保护作用呈平行关系 2.乙肝病毒表面抗体(Anti-HBs ) 1). HBsAg转阴后出现 对HBsAg产生的中和抗体,为保护性抗体 对乙肝病毒有一定的免疫力 接种乙肝疫苗 被动获得Anti-HBs 效价与保护作用呈平行关系

3.乙肝病毒e抗原( HBeAg ) 1). 由感染的肝细胞分泌入血,可游离存在 病毒复制活跃 传染性强的指标 肝细胞有进行性损害 持续阳性: 乙肝活动期易转为慢性或肝硬化 3).孕妇——垂直传播70~90%感染率 2).HBeAg(+)

4.乙肝病毒e抗体( Anti-HBe) 1).非保护抗体,乙肝潜伏期的后期出现 急性感染恢复期 HBV部分被清除或抑制 复制减少,传染性降低 预后良好 急性肝炎 易转为慢性 慢性活动性肝炎 易转为肝硬化 2).抗HBe(+) 部分乙肝病人HBeAg转阴是HBV基因突变所致, 故血中仍有HBV颗粒,

存在于Dane颗粒核心,被HBsAg包裹, 不易检测 5.乙肝病毒核心抗原 ( HBcAg ) 存在于Dane颗粒核心,被HBsAg包裹, 不易检测 阳性:病毒复制活跃,传染性强,预后差 6.乙肝病毒核心抗体( Anti-HBc) 不是中和抗体,反映肝细胞受病毒侵害 包括IgM、IgG、IgA

1). 抗HBc-IgM 乙肝病毒感染后血中最早出现的特异性抗体 乙肝急性感染及病毒持续复制的指标有强传染性 与乙肝转归有关:阴 阳:复发 对HBsAg阴性的急性乙肝诊断更有意义 慢性活动性肝炎

2). 抗HBc-IgG 病毒感染后1个月开始升高,持续终身,无保护性 高滴度:正在感染 低滴度:既往感染指标 慢肝、肝癌中检出率高 献血员、血制品安全性筛选

7.乙肝病毒DNA ( HBV-DNA ) HBV的基因物质 HBV感染最直接、最灵敏、最特异的检测指标 1).阳性,乙肝直接诊断依据 2).应用疫苗后垂直传播的阻断效果监测 3).复制,高度传染性最可靠的指标

丙型肝炎病毒标志物检测 1. HCV-RNA 1).阳性:HCV复制活跃,传染性强,活动性感染 2).评价干扰素等疗效 2. Anti-HCV-IgM 1).病后4周,持续1~4周,6月转阴 2).病毒复制,传染性强,用于早期诊断 3. Anti-HCV-IgG 1).已有HCV感染,输血后肝炎占80~90% 2).易转为慢肝、肝硬化肝癌

丁型肝炎病毒抗体检测 丁型肝炎病毒(HDV): 缺陷病毒,需HBV或其 他嗜肝病毒的辅助才能复制传播 临床意义: 抗原检测:HDVAg出现早,持续1~2周 抗体检测: IgM:出现早,持续2~20周 早期诊断 IgG:只能在HBsAg阳性的血清中测得, 可靠诊断指标 HDV感染终止后仍可保持多年

戊型肝炎病毒抗体检测 临床意义: IgM(+)持续时间短,急性感染的诊断指标 IgG效价(恢复期)≥急性期4倍者,提示HEV新近感染。

庚型肝炎病毒抗体检测 目前HGV感染的血清学检测方法还不成熟 临床意义: 抗体(+): 曾感染过HGV 输血后肝炎 使用血液制品引起HGV合并HCV感染者

输血传播病毒检测 输血传播病毒(TTV):PCR为主要检测方法 参考值:PCR法阴性 临床意义:

TTV DNA(+):表明有TTV存在,但普通人 基因异源性较高,导致PCR法阳性率较高。因 此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征

评价肝功能状态应注意 贮备、再生和代偿能力很强 肝脏 功能繁多 灵敏度 检验肝功的方法 特异性 结合临床、影像、内窥镜 病原学(肝炎病毒标志物) 病理学(肝活检) 免疫学(自身抗体,肝癌标志物) 结合临床、影像、内窥镜

肝病检查项目的选择 1、选择原则: 2)尽量选择敏感性、特异性高的指标 1)病情需要 3)常规检查项目与特殊检查项目相结合 4)实验室条件允许

2、选择项目优化组合 1)健康查体: ALT、TB、ALB、A/G,肝炎病毒标志物 必要时加血清蛋白电泳

2)疑似肝炎: 急性(无黄疸):肝炎病毒标志物、ALT、PA、胆汁酸 血清胆红素、尿胆原 慢性(无黄疸): 加上AST、ALP、TP、 A/G、γ-GT、血清蛋白电泳

3)黄疸的诊断与鉴别: 血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、ALP, GGT,胆汁酸 4)怀疑肝纤维化或肝硬化: 转氨酶,血清胆红素,白蛋白,球蛋白,蛋 白电泳 附加检查:MAO,Ⅲ型前胶原肽

5)原发性肝癌: 一般肝功(转氨酶,γ-GT,胆红素) 加测AFP、CEA、ALP同功酶、γ-GT同功酶等

6)疗效观察和病情观察: 急性肝炎:ALT,AST,PA, 胆红素,尿胆原,尿胆红素 慢性肝炎:ALT,AST,胆红素, 总蛋白,白蛋白,A/G,血清蛋白电泳 必要时附加:MAO,Ⅲ型前胶原肽 原发性肝癌随访:AFP,γ-GT,ALP及其同 功酶

我院一般肝功能检查项目 蛋白电泳 A/G 血浆凝血因子 血氨等 肝合成功能 肝排泄功能 胆汁酸 肝细胞损伤 血清酶学 肿瘤、胆道通畅 总蛋白(TP) 白蛋白(A) 前白蛋白(PA) ALT AST ALP GGT CHE 总胆红素(STB) 直接胆红素(CB) 间接胆红素(UCB) A/G 蛋白电泳 血浆凝血因子 血氨等 蛋白质代谢 肝合成功能 肝细胞损伤 血清酶学 肿瘤、胆道通畅 肝合成功能 胆红素代谢 肝排泄功能 胆汁酸

肿瘤标志物检测 (tumor markers,TM) 1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出 1979年确认并开始使用 TM是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物质 TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质,这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。 TM的临床意义: (1)诊断 (2)复发 (3)判断疗效(4)预后

肿瘤标志物的分类 1. 细胞型肿瘤标志物 在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细 胞膜上的抗原、生长因子与激素受 体、染色体、癌基因和抑癌基因 来源和存在部位 1. 细胞型肿瘤标志物 在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细 胞膜上的抗原、生长因子与激素受 体、染色体、癌基因和抑癌基因

2.体液型肿瘤标志物 作为机体对肿瘤的反应而形成 在血清、尿液和其他体液检测到 由肿瘤组织合成并分泌 肿瘤细胞结构的一部分 肿瘤组织分解时释放 作为机体对肿瘤的反应而形成 在血清、尿液和其他体液检测到

本身的生化学特性和免疫学特性 (1)癌胚抗原标志物 (2)糖类抗原标志物 (3)酶类标志物 (4)蛋白质类标志物 (5)激素类标志物 (6)基因类标志物

理想的TM : 特异性高,对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。 敏感性高,能在极早期发现肿瘤的存在,不漏诊。 在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关,并可据此判断预后。 半衰期短,可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。 检测方法灵敏可靠,操作简便,价格低廉。

常用肿瘤标志物 甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA) 糖类抗原(CA50、CA125、CA15-3、CA199、CA242、CA72-4) ß2-微球蛋白( ß2-MG) 铁蛋白(Ft) 细胞角质素片段抗原21-1(CYFRA21-1) 神经元特异性烯醇化酶(NSE) 鳞状上皮癌相关抗原(SCC-Ag) 前列腺特异抗原(PSA) 前列腺酸性磷酸酶(PAP) 核基质

肿瘤标志物常用检测技术 免疫学检测技术 酶免疫测定技术 荧光免疫测定技术 放射免疫测定技术(RIA) 免疫组织化学技术

分子生物学检测技术 DNA提取技术 DNA杂交技术 限制性内切酶片段长度多态分析 (RFLP) PCR技术

肿瘤标志物的测定 : 肿瘤细胞特异或相关抗原的测定 肿瘤相关酶含量活性的测定 肿瘤相关激素水平及其受体数量的测定 细胞刺激因子的测定 癌胚基因产物、癌基因及其癌基因蛋白、抗癌基因等测定

肿瘤标志物测定中的几个重要事项: 动态变化比单次数据更有意义 良性疾病常呈一过性升高或轻微异常 即使在正常范围内浓度有增加可能也有意义 动态肿瘤标志物含量也可指示肿瘤复发或转移的类型和位置。 迅速升高(>4ng/ml. 6months) 骨或肝转移 缓慢升高(>2ng/ml. 6months) 脑、软组织 皮肤转移 肿瘤标志物测定值很大程度上取决于 肿瘤抗原的异质性和转移 产生、分泌、血液供应及清除等因素 术后CEA

肿瘤标志物的临床应用 筛选:用于有症状人群或有某种危险因素 人群的筛选(AFP) 分期:结直肠癌的CEA 预后:有预后价值的标志物:CEA、 β2-微球蛋白、CA125等 不适宜基本诊断、肿瘤定位(PSA/PAP例外)

治疗: 制备对肿瘤标志物的单抗(瘤细胞表面抗原抗体),再用化疗药物标记抗体,使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面,达到治疗目的。 疗效的检查和监测(最有意义的适用指标) 判断手术、放疗或化疗及免疫治疗是否成功 治疗: 制备对肿瘤标志物的单抗(瘤细胞表面抗原抗体),再用化疗药物标记抗体,使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面,达到治疗目的。 降至正常水平 肿瘤完全切除或消退 肿瘤标志物 恒定或下降 重新增加 肿瘤残留或潜在转移 正常 增加 肿瘤复发

常用肿瘤标志物 (一)癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen,CEA) 其生物半寿期为2~8天。 CEA主要用于结肠直肠癌患者的治疗检查和监测。 在这些病例中,CEA的浓度与肿瘤的分期有关,术前CEA含量与术后无复发的时间间隔及存活时间有关。

在监测可治疗的手术后的患者中,CEA比CT、超声及内窥镜更敏感。 [正常参考范围] 健康非吸烟者<3ng/ml 吸烟者3~20ng/ml

[临床意义] 肿瘤预后: 手术治疗成功,于6~8周降至正常水平 降而复升,表示肿瘤有进展、复发或转移 逐渐上升(2~4ng/ml. 6months) 局部复发 迅速增加 有转移 消化道癌肿:CEA>20ng/ml 肺腺癌:胸水中CEA > 10ng/ml 其他肿瘤:乳腺癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌 宫颈癌、卵巢肿瘤 良性疾病:胶原性疾病,心血管疾病 糖尿病和非特异性结肠炎 CEA

甲胎蛋白Alpha-Fetoprotein(AFP) 1956年Bergstrand等在胎儿血清中发现 主要在胎儿肝脏和卵黄囊中合成,妊娠12~16周 达最高水平,然后逐渐下降,出生后不久(一年 内)降至正常水平。孕妇在32~36周血中AFP达 高峰,可达500 ng/ml 生物半寿期约5天 AFP主要用于原发性肝细胞癌的诊断和监测 [参考值] 男人和非妊娠妇女<8.5ng/ml 国内: 20ng/ml(20ug/L) (1U/ml×1.21=ng/ml)

胚胎瘤: 非精原细胞睾丸细胞癌、卵黄囊肿瘤 联合测定AFP和CEA鉴别肿瘤 [临床意义] 原发性肝癌:继发于肝硬化和慢性肝炎 AFP测定适合于肝细胞癌早期诊断, 原发性肝细胞癌患者AFP>1000ng/ml 胚胎瘤: 非精原细胞睾丸细胞癌、卵黄囊肿瘤 联合测定AFP和CEA鉴别肿瘤 胃癌、结直肠癌、胰腺癌及肝转移癌、肝炎、肝硬化、crobn’s病、息肉(<400ng/ml)、先天性胆管闭锁 妊娠:胎儿神经管开放性缺陷、肾畸形、脐膨出 明显升高 N或稍高 原发性肝癌 低 高 肝转移癌 AFP CEA

注意: 持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、 幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌。 原发性肝癌 定性 (+) 定量> 500 ug/L(77%) 持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、 幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌。 继发肝癌 一般不升高

肝炎 一过性升高,< 300ug/L,随着肝细胞修复而下降 病毒性肝炎肝细胞重新具有了产生AFP的能力. 急性、慢性肝炎均可升高

绒毛膜促性腺激素 (Human Chorionic Gonadotrophin,HCG) HCG:唾液糖蛋白,由α、β亚单位组成 链与LH、FSH、TSH相同 主要功能:维持黄体的功能,有利于子宫内膜增生 [正常参考值] 总HCG:非妊娠妇女≤4mIU/ml 绝经期后≤9mIU/ml

[临床意义] HCG升高 受孕1周后诊断怀孕 滋养层肿瘤:葡萄胎、绒毛膜癌 胚胎瘤的诊断和监测,如睾丸胚胎瘤,卵巢胚胎瘤 癌症分期,肿瘤质量及绒癌和胚胎瘤的预后有关 卵巢癌、子宫内膜异位症的治疗监测 HCG减低:流产、宫外孕、妊毒症、死胎

癌抗原15-3 (Cancer Antigen15-3,CA15-3) CA15-3属糖蛋白,为乳腺癌相关抗原 是乳腺癌的标志物 主要用于乳腺癌的辅助诊断和乳腺癌治疗期间的监测乳腺癌转移、复发的诊断和监测 对蛋白酶、神经酰胺酶敏感,血清应避免微生物污染 [正常参考值] 0~22U/ml(95%界限) 0~30U/ml(99%界限)

[临床意义] CA15-3升高 乳腺癌: CA15-3>100U/ml 乳腺癌转移 卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等晚期 联合CEA增加乳腺癌早期诊断敏感性和特异性 CA15-3>100U/ml 乳腺癌转移 卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等晚期 支气管癌、肺癌、大肠癌、胰腺癌 肝硬化、肝炎、良性乳腺病 (升高的幅度小而恒定)

(Carbohydrate Antigen19-9,CA19-9) 糖抗原19-9 (Carbohydrate Antigen19-9,CA19-9) CA19-9胃肠癌相关抗原,从大肠癌中分离出来 生物半寿期为7小时 胎儿胃、小肠、大肠、胰腺和肝的上皮细胞中含有此类抗原 正常人分泌物(唾液、精液、乳汁、消化液)也存在 [正常参考值] 健康人:0~25U/ml (95%) <37U/ml( 99%)

[临床意义] CA19-9升高 胰腺癌的主要标志物,阳性率70~92% 术后10~20天 恢复至正常水平 复发前6~12个月 持续升高 术后10~20天 恢复至正常水平 复发前6~12个月 持续升高 联合CEA胰腺癌诊断敏感性可升高5~7% >10000U/ml 血源性转移 肝胆系统癌、胃癌和大肠癌, 阳性率分别为67~85%、25~60%、18~58% 急性肝炎、慢性肝、胆道疾病、胆囊炎、胰腺炎

癌抗原72-4(Cancer Antigen72-4,CA72-4) 是消化道肿瘤和卵巢癌的标志物 [正常参考值] 5.3U/ml [临床意义] CA72-4升高 胃癌:监测的首选标志物,灵敏度优于CA19-9和CEA 三者联合提高诊断阳性率,达70%

卵巢癌:辅助鉴别粘蛋白性卵巢癌(CA125正常) 结肠癌、胰腺癌和非小细胞肺癌 良性疾病及正常人罕见CA72-4升高

鳞状细胞癌相关抗原 (Squamous Cell Carcinoma Antigen ,SCC抗原) SCC抗原是肿瘤相关抗原TA-4亚成分 Kato等1977年首先报道 正常和病理性鳞状细胞中均可检出 [正常参考值] ≤2.5ng/ml

[临床意义] SCC升高: 诊断鳞癌的肿瘤标志物:宫颈癌、肺癌、鼻咽癌等 其浓度随病期加重而增高 肿瘤疗效复发转移 推荐和CEA联合使用 肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、肾功衰竭、妇科良性病 注:因汗液、唾液中存有SCC,实验中应注意防止污染

癌抗原125(Cancer Antigen125,CA125) 在癌变的卵巢上皮细胞膜上表达 半寿期2~6天 是最重要的卵巢癌相关抗原 [正常参考值] <35U/ml 35~65U/ml常被定为“grey zone” 由于由免疫肺腺癌细胞 pc -9产生的单抗130-22和145-9识别的分子同免疫卵巢癌细胞珠产生的单抗Dc125识别的分子(CA125)相同,故肺癌患者血清CA125水平亦明显升高,阳性率可达 55%,但特异性差故不适于肺癌诊断评价。

[临床意义] CA125升高 卵巢癌: 诊断敏感性90% 与卵巢癌的质量、分期及预后有关 卵巢癌复发的极早期即升高 上皮性卵巢癌(尤其浆液性腺癌)明显升高 粘液性一般不升高

子宫内膜癌、结肠癌、乳腺癌(59%) 肺癌:明显升高,阳性率 55% 特异性差,不适于诊断 妇科疾病、子宫内膜异位症、乳腺病等良性

(Prostate-specific Antigen ,PSA) 前列腺特异抗原 (Prostate-specific Antigen ,PSA) PSA是一种糖蛋白,1979年由Wang等从人前列腺中分离出来 正常情况下,前列腺腺胞-淋巴系统间屏障作用 血内含量甚微 肿瘤或其它屏障破坏病变 血中PSA升高 人PSA是一种丝氨酸蛋白酶,借助分解纤维连结蛋白参与精液的液化 生物半寿期2~5天 主要用于前列腺癌的诊断,治疗检查和监测 前列腺腺胞内富含PSA的内容物与淋巴系统间存在一屏障(由内皮层、基底细胞层和基底膜构成) 当肿瘤或其它病变破坏了此屏障,腺胞内容物即可漏入淋巴系统并随之入血,致血中PSA升高。

[正常参考值] ≤40岁 0~ 1.3g/L 41~50 0~2.5g/L 51~60 0~3.5g/L 61~70 0~4.5g/L >70岁 5.5 g/L >4g/L可做为cut off值

以PSA4g/L为诊断标准,敏感性71%,特异性49% [临床意义] 前列腺癌: 诊断特异性和敏感性均明显优于PAP 肿瘤生长的早期指征 >50岁男性用PSA筛选的意义在讨论中 以PSA4g/L为诊断标准,敏感性71%,特异性49% 急性前列腺炎和良性前列腺肥大 PSA测定是明确诊断的方法,可以做出有前列腺癌的可能性

结合PSA(Combined PSA,CPSA) 游离PSA(Free PSA , F-PSA) 结合PSA(Combined PSA,CPSA) 1抗糜蛋白酶结合 PSA-ACT,占绝大部分 结合PSA(CPSA) 80%~90% 总PSA 2巨球蛋白结合 PSA-MG,小部分 (TPSA) 游离PSA(FPSA) 10~20%

CPSA占TPSA的百分率具有重要的诊断价值 TPSA 4.0~10.0g/L 血清FPSA/TPSA25% 良性增生: FPSA/TPSA>25% 普查: 以F/TPSA21~23%作为良性的临界值, 其特异性可达90%(DPC公司) F/T25%,C/T75%作为恶性的诊断标准 F/C0.15作为恶性的诊断标准 当PSA与2巨球蛋白结合时它会被封闭影响检测 恶性肿瘤:

(Neuron-Specific Enolase,NSE) 神经元特异性烯醇酶 (Neuron-Specific Enolase,NSE) 在中枢和末稍神经元 神经外胚层来源的恶性肿瘤 (如支气管小细胞癌、成神经细胞瘤、肠癌等) NSE是以组织为基础,血清中NSE的检测表示瘤细胞有坏死 (不适于早期肿瘤的诊断) 治疗前NSE含量有预后价值 产生NSE NSE可用于组织学分型,小细胞支气管癌是生长非常迅速的癌症,采用化学疗法基本上可以治愈。使用NSE早期分类可促进疗法的选择。 [正常参考值] <15g/L

诊断、治疗检查和监测 [临床意义] 小细胞支气管癌 成神经细胞瘤 NSE应与CEA联合使用 肝胚细胞瘤、起源于神经外胚层或神经内分泌的肿瘤、白血病 脑外伤、败血症休克、肺炎等良性病 注: 溶血时NSE值升高 (红细胞、浆细胞和血小板含有NSE) 标本放置时间达60~90分钟可见有意义的升高 诊断、治疗检查和监测

可溶性细胞角蛋白19片段 (cytokeratin 19 fragments, CYFRA21-1) 细胞角蛋白适合作为肿瘤病理学的鉴别标志物 完整的细胞角蛋白溶解性极差,但可在血清中检测到可溶性片段 CYFRA21-1是细胞角蛋白19片段 [正常参考值] <3.3ng/ml

[临床意义] CYFRA211升高 非小细胞肺癌的辅助诊断和治疗监测 侵袭肌层的膀胱癌的病程监测 急性肺炎、肺结核 间质性肺疾病 肝硬化和肾衰 轻微升高

联合检测方案 提高肿瘤诊断的阳性率和特异性 各 种 肿 瘤 联 合 检 测 方 案 结肠直肠癌 CEA + CA19-9 + CA50 胰腺癌 CA19-9 + CEA 乳腺癌 CA15-3 + CEA + CA549 卵巢癌 CA125 + CEA + CA72-4 肺癌 CEA,NSE,CYFRA21-1

各 种 肿 瘤 联 合 检 测 方 案 子宫颈癌 CEA,SCC 睾丸癌 HCG,AFP,SP-1 甲状腺癌 HTG,CT,CEA 前列腺癌 PSA,PAP 耳鼻喉鳞癌 SCC,CEA 肝细胞癌 AFP + CA19-9,CEA 食道癌 SCC,CEA 膀胱癌 TPA,CEA

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