淋证 中医内科 陈良金

目的要求： 1、了解淋证的发病原理和辨病知识。 2、掌握淋证的辨证要点和治疗原则，各 种淋证的证治及相关联系。 3、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治 。

一、概述 (一)、定义 淋证是由于肾虚、湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，临床以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为特征的疾患。

（二）、沿革 淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称为“淋闷”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便不爽、尿道刺痛为主症。淋证的分类，《中藏经》已有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指明五淋的内容：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。按临床实际，热淋、气淋均属常见，故本节分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六种。

（三）、范围 西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤以及乳糜尿等，在临床表现为淋证者，可参考本节内容辨证论治。近年来各地应用中医理法，对西医某些泌尿系统疾病的治疗进行临床观察研究，发现中西医结合治疗尿路结石疗效显著，中医药治疗肾盂肾炎亦获得较为满意的疗效。

二、病因病机 膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞 膀胱气化失司 水道不利 淋证

淋证 湿热蕴结膀胱气化失司 甘肥酒热 下阴不洁 劳心过度 血淋 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 石淋 膏淋 气淋 脾失运化积湿生热 热淋 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 溺热痛 脾失运化积湿生热 热博于肾流入于胞 热淋 淋证 热灼阴络 迫血妄行 秽浊之邪侵入下焦 血淋 湿热煎熬炼液成石 石淋 心火亢盛移于小肠 湿热阻络 膏淋 脂不循常道 肝郁气滞气郁化火 气淋

脾 肾 亏 虚 气淋 久淋不愈 脾虚 禀赋不足 年老久病 血淋 劳欲过度 中气下陷 湿热耗伤 正气不足 不能统血 体质虚弱脾肾不足 阴虚火旺 湿热耗伤 正气不足 中气下陷 脾 肾 亏 虚 久淋不愈 禀赋不足 年老久病 劳欲过度 脾虚 不能统血 体质虚弱脾肾不足 血淋 阴虚火旺 络损血溢 肾虚 肾气虚衰下元不固 劳倦伤脾纵欲伤肾 膏淋 遇劳即发 劳淋

*正虚易感外邪 病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：主要是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利；若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气可导致脾肾两虚，膀胱气化不利，则病证由实转虚，而见虚实夹杂。 病性：实证——湿热、气滞 虚证——脾肾不足 虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋 *正虚易感外邪

病机转化： 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 各类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋

总归： “肾虚，膀胱热”

三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 临床症状：膀胱刺激征 体征 可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎） 肾区叩击痛（肾结石、肾盂肾炎、肾积液等） 实验室检查 血、尿常规

与西医相关性疾病关系： 尿路感染 尿路结石 泌尿系肿瘤 乳糜尿

（二）、鉴别诊断 尿短频涩，与癃闭鉴别： 血淋与血尿鉴别： 膏淋与尿浊鉴别： 癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无， 无尿痛 血尿者尿时无痛。 膏淋与尿浊鉴别： 排尿时无疼痛滞涩。

四、辨证论治 （一）辨证要点 辨淋证的证侯特征 辨淋证类别 辨证候虚实 辨标本缓急

小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。 淋证的证侯特征： 小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。

各种淋证特殊表现： 热淋：尿时灼热刺痛。多起病急，伴寒热等证 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿后余沥不尽。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。

辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 辨标本缓急 本——正气、病因、旧病 标——邪气、症候、新病

（二）治疗要点 治疗原则：实则清利 虚则补益 具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋

（三）分证论治 热淋 症状：共症+热淋特征+湿热舌脉 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数 辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司

治法： 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减： （1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。 （2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热； （3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。

石淋 症状：共症+石淋特征 尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛， 或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。 久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛 辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石， 梗阻尿路

治法： 清热利湿，通淋排石 方药：石苇散 加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 肾绞痛 加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛 加田七、琥魄末去瘀止痛 尿血 加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血 病久气血两虚合八珍汤

气淋 实证症状：共症+气滞之实证 小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒， 苔薄白，脉沉弦。 辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗：利气疏导 方药：沉香散 加减： 若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、 青皮、乌药等。 日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶

虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候 少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白， 纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细 辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳 治法：补中益气升提 方药：补中益气汤 加减： 可选续断、枸杞、鸡血藤、首乌、寄生等补气血、健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补。

血淋： 实证症状：共症+血淋特征+实热症状 小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数 辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行 治法：清热通淋，凉血止血 方药：小蓟饮子 加减： 可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。 血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血

虚症症状：共症+血淋特征+阴虚症状 尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数 辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺， 灼伤络脉 治法：滋阴清热，补虚止血 方药：知柏地黄丸 加减： 可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参

膏淋 实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状 小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔 黄腻，脉濡数 辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道 治法：清热利湿，分清泌浊 方药：程氏萆薢分清饮 加减： 少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、 延胡 夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜

虚症症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状 反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄 治法：补虚固涩（健脾补肾固涩） 方药：膏淋汤 加减： 头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清 烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板 脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤

劳淋 症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止， 遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉 细弱。 辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋 治法：健脾益肾 方药：无比山药丸 加减：脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸

心劳淋： 小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数 乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾 治宜：益气阴，清心火 方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散

尿路感染的防治 常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等

淋证病例 1 男性，42岁，海南岛人，2008年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 淋证病例 1 男性，42岁，海南岛人，2008年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至会阴部，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。 体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10 ，中性粒细胞88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。 根据上述描述，请给出：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法及方药。 9

淋证病例 2 女，19岁，2009年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。 淋证病例 2 女，19岁，2009年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。 现病史：患者2009年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+++/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。

八、小结 定义： 淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证 病因病机： 肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利 病位：肾与膀胱 分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种 症状：共症+ 特殊症状 治疗：虚，培补脾肾 实，清热利湿通淋

附：尿浊： 病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。 病因病机： 湿热蕴结下焦，清浊不分 脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流 辨证治疗： 湿热蕴结—清热化湿—程氏萆解分清饮 脾虚气陷—健脾益气升清固涩—补中益气汤和苍术难名汤 肾原亏虚—肾阴虚—益肾养阴—知柏地黄丸合二至丸 肾阳虚—温肾固涩—鹿茸补涩丸