第二节 志贺菌属 志贺菌属 是人类细菌性痢疾的病原菌，俗称痢疾杆菌。当前细菌性疾痢仍然在世界很多国家流行 第二节 志贺菌属 志贺菌属 是人类细菌性痢疾的病原菌，俗称痢疾杆菌。当前细菌性疾痢仍然在世界很多国家流行 本属细菌包括痢疾志贺菌 、福氏志贺菌 、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌4个群，在我国菌痢以福氏和宋内志贺菌引起感染较为多见

一、生物学性状 (一) 形态、染色 G－杆菌、无鞭毛、无动力，有些菌体周围有菌毛 (二) 培养及生化反应 在普通琼脂培养基上形成半透明光滑型菌落， 分解葡萄糖，产酸不产气，仅宋内志贺菌迟缓发酵(＞48h)乳糖

(三) 抗原构造与分类  1.抗原类型 志贺菌属无H抗原，其抗原结构主要由O抗原和K抗原组成 (1) K抗原 新分离的某些株表面带有此种抗原，不耐热，湿热100℃经1h即被破坏 (2) O抗原 耐热，根据O抗原不同将其分为4个群（种）40余个血清型

志贺菌抗原分类 菌种 群 型 亚 型 痢疾志贺菌 A 1- 10 8a、8b 8c 菌种 群 型 亚 型 痢疾志贺菌 A 1- 10 8a、8b 8c 福氏志贺菌 B 1-6,X,Y 变型 1a,1b,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b 鲍氏志贺菌 C 1-18 宋内志贺菌 D 1

(三) 抵抗力 本属细菌对理化因素抵抗力较弱，对酸性环境也较敏感，在粪便中也很快死亡。日光直接照射30min、湿热 50℃60℃10min 即被杀死，在1%石炭酸中15 - 30min内死亡。对多种抗生素易形成耐药性。耐药性主要由R质粒决定，并可在细菌间传递

二、致病性与免疫性 (一) 致病物质 主要有菌毛,内毒素,有的还能产生外毒素。侵袭力是志贺菌的主要致病因素 1.侵袭力 菌毛 细菌经口进入肠道，借菌毛粘附在回肠末端和结肠的粘膜上皮细胞表面，继而穿入上皮细胞内增殖。一般在粘膜固有层繁殖形成感染灶偶尔引起败血症 。志贺菌一般不侵犯其他组织

2.毒素 (1)内毒素 各群志贺菌都能形成强烈的内毒素 内毒素作用机制： *破坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便 *使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克 *作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调并痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、腹泻、里急后重等症状 

(2)外毒素 A群志贺菌Ⅰ型和Ⅱ型能产生志贺外毒素(ST), ST能引起Vero细胞病变,故也称Vero毒素(VT) ST组成:由1个A及5个B亚单位组成。B亚单位是毒素与靶细胞表面糖脂受体结合的单位； A亚单位链为毒性部分能抑制蛋白质的合成

ST的作用 ST具有细胞毒素、肠毒素和神经毒素3种生物学活性 ﹡肠毒素性 此毒素有类似E.coli和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐 ﹡细胞毒性 它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收 ﹡神经毒性 在痢疾志贺菌引起的重症感染者可作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎

﹡ST在体外可加重对血管内皮细胞的损伤， 湿热80℃1h 可将其破坏,新近发现福氏及宋氏志贺菌也可产生少量类似的毒素

（三）所致疾病 传染源：病人和带菌者 传播途径：粪-口途径 细菌随饮食经口进入肠道引起感染，潜伏期为数小时-7d，多数为1-2d。少至200个细菌就可使人致病

临床类型 急性细菌性痢疾 发病急,病程短，常有发烧、腹痛、里急后重并有粘液脓血便，若经及时治疗预后良好 急性中毒性菌痢 多见于小儿，主要为内毒素引起微循环障碍发生DIC所致死亡率高 慢性细菌性痢疾 病程在两个月以上，急性细菌性痢疾治疗不当，可转为慢性 带菌者 有3种类型，即恢复期带菌者、慢性带 菌者和健康带菌者 

感染后可获得一定程度的免疫力，但免疫期短，也不稳固。这可能与菌型多以及型别间缺乏交叉免疫有关 (三) 免疫性 感染后可获得一定程度的免疫力，但免疫期短，也不稳固。这可能与菌型多以及型别间缺乏交叉免疫有关 志贺菌属的感染主要限于肠道，细菌很少入血。所以其抗感染免疫主要依赖肠道粘膜局部sIgA 形成等。sIgA能阻止志贺菌吸附，于病后3d左右出现，但维持时间短  

三、微生物学检查法 (一) 病原菌的分离和鉴定  1.标本 存活期短，应迅速送检培养。如不能立即培养，可放于30%甘油缓冲盐水保存液中

2.分离培养与鉴定 标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴别培养基上，常用S-S培养基。37℃培养18-24h，取可疑菌落进行生化反应和血清鉴定，以确定菌群和菌型  

毒力试验 Senery毒力试验 将受试菌 37℃18-24h 制备菌液（109/ml） 接种豚鼠结膜 发生炎症，则Senery试验阳性，说明受试菌有毒力

(二) 快速诊断法  1.免疫染色法 将粪便与志贺菌抗血清混匀，在显微镜观察有无凝集现象 2.免疫荧光菌球检查法 在含有荧光素标记的志贺菌属免疫血清的液体培养基中接种标本，培育4-8h后发现带有荧光的菌球为阳性

3.协同凝集试验 用含有SPA的葡萄球菌标记志贺菌属抗体，测定病人粪便中或增菌培养液中细菌及其可溶性抗原 另外，还有乳胶颗粒凝集试验和PCR检测技术等

四、防治原则 1 早期发现、早期隔离和早期彻底治疗病人外，查出带菌者 2 切断传染途径，包括加强粪便管理、水源管理及食品卫生监督等

3 口服菌苗预防 有链霉素依赖 (Sd) 株及口服重组活菌苗 Sd株口服后，因肠道无链霉素它不生长也不立即死亡，而产生SIgA，但只对同型菌的再感染有保护作用，故使用此菌苗时应考虑到当地常见流行菌型 重组活菌苗由多个型别 (或种型) 的免疫原组成，具有广谱保护作用 ，已开始生产

4 选用敏感药物治疗 本属细菌多重耐药性菌株较多，在治疗时最好先作药敏试验，根据药敏试验结果，选用敏感的抗生素。如磺胺药、氯霉素、氨苄青霉素、痢特灵等均有疗效，亦可选用环丙沙星、菌必治 (安塞隆) 等新型抗菌药物

第三节 沙 门 菌 属 沙门菌属 细菌种类繁多，有2 000个以上血清型。多数对动物致病，对人类致病的占少数，主要有引起肠热症的伤寒沙门菌以及副伤寒沙门菌 动物沙门菌也可传染给人类 ，引起食物中毒和败血症，由沙门菌引起的疾病统称沙门菌病

一、生物学性状 (一) 形态染色 G－中等大小杆菌，除鸡沙门菌及雏沙门菌无鞭毛外均有周身鞭毛，有菌毛 （二）培养和生化反应 营养要求不高，在普通琼脂上形成中等大小、半透明菌落；不分解乳糖，在肠道杆菌鉴别培养基平板上形成无色半透明菌落  沙门菌属各菌的生化反应较有规律性，对鉴定细菌有重要价值

沙门菌属的抗原构造复杂，有O、H、Vi及菌毛等重要抗原。O、H是用于分型的基本抗原 (三) 抗原构造和分类 沙门菌属的抗原构造复杂，有O、H、Vi及菌毛等重要抗原。O、H是用于分型的基本抗原 O抗原 有58种以上，将含有共同O抗原的归为一组，沙门菌分42组 H抗原 有两相。第I相（特异相）用a、b、 c…表示,第Ⅱ相（非特异相）用1、 2 、3 …表示。根据H抗原不同分种或型 Vi抗原 存在菌体表面，可阻止抗原与相应抗体的凝集反应

（四）抵抗力 沙门菌在水中能存活2-3w，粪便中可活1-2个月，在冰冻土壤中可过冬。不耐热，湿热65℃经15-20min即被杀死。5%石炭酸或1∶500升汞5min杀死。对胆盐、煌绿有一定抵抗力

二、致病性和免疫性 (一) 致病物质内毒素、侵袭力和肠毒素 1.侵袭力 该菌的粘附和穿入宿主细胞，由染色体上的侵袭素基因（inv）介导 细菌能侵入小肠壁上皮细胞，并穿过上皮细胞层侵入固有层。细菌被巨噬细胞吞噬，吞噬后不被消灭，而是在巨噬细胞中繁殖，由巨噬细胞携带至机体的深层部位 此外，菌毛和Vi抗原也与致病有关 

某些沙门菌如鼠伤寒沙门菌能产生肠毒素，其性质类似大肠埃希菌肠毒素 2.内毒素 沙门菌的内毒素能引起体温升高、白细胞数下降。大剂量可导致中毒症状和休克。这与内毒素 激活补体产生C3a、C5a以及诱发免疫细胞分泌TNF-α、IL-1、INF-γ 等多种细胞因子有关  3.肠毒素 某些沙门菌如鼠伤寒沙门菌能产生肠毒素，其性质类似大肠埃希菌肠毒素

(二) 所致疾病 人类沙门菌病包括肠热症、胃肠炎和败血症等类型  1.肠热症 即伤寒、副伤寒 病原体 是伤寒沙门菌或副伤寒沙门菌(包括甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌和希氏沙门菌) 途径 消化道，细菌随污染的食物和饮水进入人体 发病与否，取决于侵入的菌量与人体的免疫状况。若侵入的菌量多或胃酸不足时，未被胃酸杀死而引起感染

发病经过 侵入肠壁 细菌 小肠 淋巴组织 吞噬细胞中 引起超敏反应 生长繁殖 随粪便 排出 胸导管 肝、脾、胆囊、骨髓、肾脏 第一次菌血症 生长繁殖 第二次菌血症 随尿排出

第一次菌血症 患者全身疼痛、不适、发热，此时为疾病的前驱期 主要表现 第一次菌血症 患者全身疼痛、不适、发热，此时为疾病的前驱期 第二次菌血症 此时临床症状明显而典型，如：持续高热，相对缓脉，肝脾肿大，全身中毒症状，皮肤出现玫瑰疹，外周血白细胞明显下降 

胆囊中的细菌随胆汁排入肠道，一部分随粪便排出；进入肠道的细菌又可通过肠粘膜再次进入肠壁淋巴组织，引起迟发型变态反应，导致孤立和集合淋巴结坏死、溃疡严重者导致出血或肠穿孔并发症。肾脏中的细菌可随尿排出。此时大约是疾病的第2-3w。若没有合并症，自第3w以后病逐渐好转。典型病例病程为3-4w 副伤寒临床症状与伤寒相似，但症状较经，病程较短

2.急性胃肠炎或食物中毒 是当前最常见的沙门菌病。主要由于摄入被大量 (超过107个以上) 鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌等污染的食物而引起。 畜禽等肉制品、蛋制品常被污染，引起疾病。此病潜伏期短，一般为4-24h，病人出现恶心、呕吐、腹痛、水样泻、发热等症状。病程2-4d，大部分病例可自愈，重者可持续数周，严重者脱水、导致休克、肾功衰竭而死亡 主要发生在婴儿、老人和身体衰弱者

3.沙门败血症 多由猪霍乱沙门菌、希氏沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌引起。症状有高烧、寒战、厌食和贫血等 血中的细菌可散布到许多组织及脏器中引起感染，如脑膜炎、胆囊炎、骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎、心内膜炎及内脏脓肿等。多见于儿童或免疫力低下的成年人

4 无症状携带者 约有1-5%伤寒和副伤寒的患者，病后一年仍可在粪便中检出细菌，带菌部位为胆囊

（三) 免疫性 肠热症愈后2-3w内尽管体内有抗体，但疾病仍可复发。一般认为这种复发是因为伤寒沙门菌为细胞内寄生菌 ，在吞噬细胞内时不受抗体的影响。须待细胞免疫建立后，巨噬细胞杀菌能力增强时细菌才能被消灭。因此，在肠热症的恢复中细胞免疫较体液免疫尤为重要 肠热症后能获得牢固免疫，很少发生再感染，即使发生，症状也轻

三、微生物学检查法 (一) 病原体的分离和鉴定 1.标本 菌血症 取血，胃肠炎取粪便、呕吐物或可疑食物。 肠热症 第1-3w取骨髓 、第1w血培养阳性率达80%以上；骨髓培养阳性率可达90%-95%以上；第2w以后取粪便和尿液，但尿的检出阳性率低仅20%左右

2.分离培养和鉴定 血液和骨髓穿刺液先增菌培养，粪、尿 (沉渣) 可直接接种于选择性培养基，置37℃培养24h后挑选可疑菌落，进一步做生化反应和血清学鉴定

3 血清学诊断 肥达反应： 是用已知的伤寒沙门菌O、H和甲、肖氏沙门菌、希氏沙门菌H抗原的诊断菌液与病人血清做定量凝集试验，测定血清中有无相应抗体及其效价，即肥达反应

（1）正常凝集价 正常人由于隐性感染或预防接种，血清中通常可含有一定水平的凝集抗体，正常的凝集价可因不同地区而有差异 一般情况下，伤寒沙门菌O抗体的凝集价应在1∶80以上，H抗体凝集价在1∶160以上，引起副伤寒沙门菌H抗体凝集价在1∶80以上才有诊断意义

（2）动态观察 有时单次效价不能定论，可在病程中逐周检查。若效价逐次增加或恢复期效价比初次≥4倍者有意义 有少数病人，整个病程肥达试验结果都在正常范围内（早期使用抗生素或免疫力低下） 在肠热症的诊断中，必须结合临床表现、流行病学资料及患者血清中抗体的含量及消长情况进行判断

（3）H抗体与O抗体的性质及其消长的意义 感染伤寒沙门菌后，伤寒沙门菌O抗体(IgM)出现较早，维持时间也短 (几个月)；伤寒沙门菌H抗体属IgG，在机体内出现的较晚，维持时间较长 (可长达数年) 因此，若发现O与H凝集价均超过正常值，则伤寒的可能性很大。若二者均低于正常值，则可能性甚小。若O凝集价高而H低于正常值，则可能是感染早期或沙门菌属中其他的细菌感染引起的O凝集的交叉反应。若O凝集价低而H高于正常值，则可能是以往预防接种的结果或非特异性回忆反应

(三) 带菌者检查检查 带菌者最可靠的方法是分离培养病原菌。取带菌者粪便、肛拭子和胆汁或取尿作培养。带菌者的检出率不高。也可用血清学方法检测Vi抗体。如伤寒沙门菌Vi抗体效价在1∶10以上，即为阳性。一般认为带菌者的Vi抗体阳性率可达90%左右。凡Vi抗体阳性者应取粪便或尿液反复进行细菌分离培养以最后确定是否为带菌者

预防的三大原则是：消灭或控制传染源，切断传染途径，提高机体的免疫力 接过去种死菌苗虽有一定的保护作用，但效果差、副作用大 四、防治原则 预防的三大原则是：消灭或控制传染源，切断传染途径，提高机体的免疫力 接过去种死菌苗虽有一定的保护作用，但效果差、副作用大 近年研制的Ty2La伤寒沙门菌口服活菌苗已进入试用阶段。 经志愿者试验，服用大量Ty2La菌苗后，粪便中排菌仅1d，用有毒株攻击，攻击菌很快被排出，表明经口服免疫后的肠道已产生阻止细菌粘附的功能。接种者保护作用可达3年 治疗伤寒以氯霉素效果较好，对氯霉素耐药者可用氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素或用TMP-SMZ治疗。四环素族、呋喃唑酮等对其他沙门菌有相当疗效

第四节 其 他 菌 属 一、克雷伯菌属 克雷伯菌属中对人类关系密切的有肺炎克雷伯菌、鼻硬结克雷伯菌和臭鼻克雷伯菌。代表菌种为肺炎克雷伯菌，简称肺炎杆菌

（一）生物学性状 1.G－杆菌0.5μm×3.0μm，常成双排列，无鞭毛，形成肥厚荚膜，有菌毛 2.在鉴别培养基上发酵乳糖，出现有色菌落。普通培养基上形成灰白色的菌落较大，呈粘液状，以接种环挑之易拉成丝状,此特点有助于鉴别此菌 3.根据荚膜抗原不同，将克雷伯菌属分成80余型。肺炎克雷伯菌属3及12型

（二）致 病 性 肺炎克雷伯菌，通称肺炎杆菌，是目前除大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌之外的最重要条件致病菌，成为医院内感染的重要细菌。肺炎克雷伯菌存在于正常人肠道、呼吸道以及水和谷物上，当机体免疫力下降、使用免疫抑制剂或长期应用抗生素导致菌群失调时，能引起多种感染

所致的疾病 以肺炎最常见, 痰液浓稠带血，病情较重，死亡率亦高。也可引起尿路感染、创伤感染及腹泻等，有时导致严重的败血症、脑膜炎、腹膜炎等 治疗宜选用敏感药物，如头孢噻肟酯及环丙沙星类抗生素

二、变形杆菌属 变形杆菌属的代表菌种为普通变形杆菌， 此外，还包括奇异变形杆菌等，是广泛分布于自然界的腐生菌，在人和动物肠道中也经常存在

（一）生物学性状 G－中等大小杆菌，有时呈卵圆形或长丝状等多形性。无荚膜，周围有鞭毛，运动活泼，有菌毛 营养要求不高，在固体培养基上呈扩散生长，于琼脂表面形成一层波纹状薄膜，称为迁徙性生长现象。在含有0.1%石炭酸或5%琼脂平板培养，可形成单个菌落 本菌能迅速分解尿素(2-4h)，在鉴别上有参考价值 

变形杆菌的O抗原可分血清群，H抗原可分血清型 本属细菌中的某些特殊菌株如X19、X2及XK的O抗原能与立克次体患者血清凝集。因此可用这些变形杆菌菌株代替立克次体抗原与患者血清做凝集反应，称外斐反应。用以协助诊断立克次体病

（二）致病性 本属细菌为人体正常菌群，对人类一般不致病。但在一定条件下可成为条件致病菌，引起尿路感染、食物中毒、偶尔引起脑膜炎、腹膜炎、败血症创伤及烧伤感染等。其中以泌尿系统感染最常见，在尿路感染中，细菌分解尿素产氨，使pH增高，有利于细菌生长，引起钙和镁盐的沉积，易形成肾结石和膀胱结石