病毒性肝炎（Viral hepatitis） 传染病学教研室 蒋就喜教授

  定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的, 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 主要通过粪—口、血液、体液传播。 临床：疲乏、纳减、肝肿大、肝功能异常、黄疸 等，有A、B、C、D、E、G、TTV七种病毒 类型。

[各类型病毒性肝炎病毒一览表] 型别 病毒特征 传播 潜伏期 预后 HAV RNA无包膜 粪-口 5-45天 急性、佳 HBV DNA包膜+核心 血 液 30-180天 慢性 HCV RNA包膜+核心 血 液 15-150天 大部慢性 HDV RNA缺陷 血 液 与HBV相似 慢性 HEV RNA 粪-口 10-70天 急性 HGV RNA 血 液 慢性 TTV DNA 血 液 慢性

[病原学] 1．HAV、嗜肝RNA病毒科,D = 27-32nm，无包膜，32壳粒组成20面体，粪便中排出，100℃，1′灭活 2．HBV：嗜肝DNA病毒，Dane=42nm，包膜+核心有三对抗原、抗体：HBsAg抗HBs，HBeAg抗HBe，HBcAg抗HBc，前S1、S2、PHSA-R，HBV分子生物学标记：HBV DNAP、HBV DNA，100℃10′灭活 3．HCV：黄病毒类正链RNA，包膜+核心，D=55nm，基因分类1-6，2a（III）北方，1b（II）南方，病毒多变异性

4．HDV：缺陷病毒，在HBsAg下复制环状RNA D=35-37nm 5．HEV：RNA，D=32-34nm,球形，无包膜， 两个亚型 6．HGV：单股RNA，D=50-100nm，对化学消毒 剂敏感，100℃，5′灭活 7．TTV：双链DNA病毒，血行传播

HBV两对半 HBsAg （1） 抗HBs（2）保护性 HBeAg （3） 抗Hbe（4） HBcAg 抗HBc（5）IgM IgG 传染指标： HBeAg HBcAg DNA DNAP 窗口期：抗HBc+抗Hbe

[流行病学] 1．传染源：患者、亚临床感染、慢性、携带者 2．传播途径：①粪-口：A、E； ②血 液：B、C、D、G、TTV； ③母-婴：B、C 3．易感性和免疫力： HAV：>6月-10岁易感，终身免疫 HBV：新生儿、婴幼儿易感；>30岁，50%有 HBs HCV：人类普遍易感， HDV：在HBV感染时易感 HEV：人类普遍易感，免疫力短暂

4．流行特征： ①散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性； ②流行性：A、E； ③季节性：A（秋冬）； ④地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低 流行

[发病机制] 1．HAV： 口 1周 复制 ①HAV 血 肝 肠道→排出 血流 肝细胞损伤 攻击 CD8T+HLA-1抗原 血流 攻击 ②HAV+抗HAV 抗原抗体复合物 肝细胞 2．HBV： 皮、粘膜 ①HBV 血 其他器官 肝 HBcAg 攻击 产生 HLA-1+CD8T 肝细胞溶解 B细胞 ② CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合 抗HBs→清除病毒 机体 ③HBeAg 免疫耐受 慢性（携带者） ④TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用 肝细胞大量坏死（重症肝炎）

[病理解剖] 1．急性肝炎（acute hepa. ）:汽球样变，嗜酸性变， 灶性炎症。 2．慢性肝炎（chronic hepa [病理解剖] 1．急性肝炎（acute hepa.）:汽球样变，嗜酸性变， 灶性炎症。 2．慢性肝炎（chronic hepa.） （1）慢迁肝（CPH，轻）:铺路石样变，灶性炎症； （2）慢活肝（CAH 中重）:碎屑样变，桥状坏死，汇管区纤维增生 3．急性重型肝炎：肝细胞大量坏死，支架塌陷； 4．亚急性重型肝炎：急性变+纤维增生，假结节； 5．慢性重型肝炎：慢性肝炎+亚急性变； 6．淤胆型肝炎（cholestatic hepa）：胆栓形成， 肝内淤胆。

[病理生理] 1．黄疸：肝细胞黄疸为主； 2．肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）； 3．出血：凝血因子下降，血小板下降； 4．急性肾功能不全：肝肾综合征； 5．腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低 蛋白（后）。 6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症

[临床表现] 1．潜伏期：见病原学 2．急性肝炎：黄疸型三期明显的临床症状和体征 （1）黄疸前期：1-21天，低热，消化道症状； （2）黄疸期：自觉症状减轻，2-6周； （3）恢复期：症状消失，平均1月；

急性无黄疸型：症状轻，<3月痊愈 急性乙型肝炎：起病慢，无热，黄疸前期血清病样变， 10-20%慢性化 急性丙型肝炎：症状轻，黄疸少见，>50%慢性化 急性丁型肝炎：与HBV协同或重叠感染，慢性化70% 急性戌型肝炎：与HAV相似，淤胆型多见，妊娠期患 病死亡率高（10%-20%）

3．慢性肝炎：病程>6月 （1）CPH：症状轻,病理改变轻，能治愈 （2）CAH：症状重，有明显体征，病理改变明显 4．重型肝炎：（Hepatitis gravis）死亡率40- 70% （1）急性重型（fulminent hepa）：病情10日内恶 化， 3周内死亡，肝昏迷，肝肾综合征； （2）亚急性重型：>10日恶化，8周内死亡，肝硬 化； （3）慢性重型：慢肝病史+亚急性变 5．淤胆型肝炎：黄疸期长（2-4月），胆汁性硬化

[实验室检查] 1．肝功能检查： （1）血清酶：ALT、AST、AKP、r-GT、LDH； （2）血清蛋白检测：AlG、Alb、GlO、蛋白电泳； （3）血清和尿胆色素检测：尿胆原上升（黄疸期）淤胆型尿胆原（-）; 黄疸期血清： 直、间接胆红素上升； （4）凝血酶原时间和活动度测定； （5）血氨测定。

2．肝炎病毒标记物 HAV：血清HAV IgM、IgG HBV：血清二对半，DNAP和HBV DNA HCV：抗HCV及抗HCV IgM，HCV RNA HDV：HDAg和抗HD IgM和IgG HEV：抗HEV IgM或IgG 3．其他实验检查：血、尿、B超、肝CT

慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化

[并发症与预后] 1．HAV、HEV良好 2．HBV全身性疾病，20%慢性化 3．HCV、HBV后期肝硬化，急性淤胆型预后良 好 4．后期致癌 ：HBV 2% 、HCV 3%、HDV [诊断与鉴别诊断] 1．诊断：流行病学，临床，病原学 2．鉴别诊断：（1）黄疸（溶血、肝外梗阻） （2）其他原因的肝炎（其他病毒、感染中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性）

[治疗] 1．急性期：休息、营养、辅以药物 HBV、HCV和HDV早期抗病毒治疗 2．慢性期：支持、对症、心理、抗病毒 （1）轻：动静结合，肝功能正常3月恢复工作 （2）中重：护肝，输白蛋白，血浆，免疫调节剂 IL-2，自体LAK cell 抗病毒：拉米夫定，猪苓多糖+乙肝疫苗、苦参素、 IFN、泛昔洛韦，阿糖腺苷、阿德福韦 丙肝： IFN +病毒唑 （3）对症治疗：降酶剂、解毒剂、能量代谢药、蛋白合 成剂、改善微循环剂、非特异性免疫增强剂（胸腺肽）

3．重型肝炎治疗： （1）支持疗法； （2）对症治疗：防出血、肝性脑病、肾衰、感染， 促进肝细胞再生，HGF治疗 4．淤胆型：激素+思美泰（腺苷蛋氨酸）

[预防] 1．控制传染源：隔离急性病人，管理慢性病 人和病毒携带者。 2．切断传播途径：输血管理，食品管理，一 次性医用器材管理。 3．保护易感人群: （1）主动免疫：HAV、HBV (2）被动免疫：抗乙肝病毒免疫球蛋白 （3）HBV孕妇和新生儿

思考题： 1．各型肝炎病毒的病原学特征。 2．乙型肝炎病毒的致病机理。 3．急性黄疸型肝炎的临床表现。 4．慢性肝炎的治疗措施。 5．重型肝炎的临床诊断和抢救方案。 6．HBV病毒标志物的二对半的临床意义。

外文名词 1．Windowphase 2．Chronic hepatits 外文名词 1．Windowphase 2．Chronic hepatits. B 3．Piece – meal gravis 4．Fulminent hepatits 5．Cholestatic hepatits

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