肝 性 脑 病

肝脏主要功能 体内物质代谢中心 重要的屏障解毒器官 与凝血和抗凝血物质生成和清除有关 免疫作用 分泌和排泄机能

一、概念与分类 概念：是由于各种严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。 可人为分为四期： 一期 轻微的性格和行为改变 二期 精神错乱，定向障碍， 一期 轻微的性格和行为改变 二期 精神错乱，定向障碍， 行为异常，扑翼样震颤 三期 昏迷和严重精神错乱 四期 完全丧失神志，深度昏迷

内源性肝性脑病/急性 常见于重型病毒性肝炎等,无诱因 分类 外源性肝性脑病/慢性 常见于肝硬化等慢性肝疾患,有诱因

二、发病机制 肝功能障碍晚期 严重肝脏疾病 有毒物质不能在肝内清除 有毒物质绕过肝脏未清除 中枢神经系统功能障碍

（一） 氨中毒学说 有毒物质——氨（NH3）

× NH3 鸟氨酸 循环 氨基酸→NH3 尿素→NH3 尿素

⒈ 血氨升高的原因 （1）氨的生成过多 ①肠道内含氮物质增加→NH3(主要) （2）氨的清除不足 ③肾脏功能障碍→氮质血症→产氨 ④肌肉组织分解增强→产氨 （2）氨的清除不足 ①肝功能↓,鸟氨酸循环障碍，尿素↓ , 血NH3↑ ②侧支循环开放或门体静脉吻合氨绕过肝脏 ③碱中毒 影响NH3和NH4+平衡,有利NH3的形成

⒉ 氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢 主要毒性 (2)使脑内神经递质发生改变 (3)氨对神经细胞膜的直接抑制作用

抑制转化为琥珀酸半醛的转氨酶,使γ- 氨基丁酸蓄积 丙酮酸氧化脱羧障碍 葡萄糖 6-P-葡萄糖 乙酰胆碱合成减少 磷酸果糖激酶 NAD NADH 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A ① + 抑制转化为琥珀酸半醛的转氨酶,使γ- 氨基丁酸蓄积 胆碱乙酰化酶 胆碱 乙酰胆碱 草酰乙酸 ATP ⑤ α-酮戊二酸减少 ATP NADH 琥珀酸 柠檬酸 谷氨酰胺合成时消耗ATP ③ NADH减少妨碍呼吸链中递氢过程 ⑥ α-酮戊二酸 NAD NADH ② NH3 γ-氨基丁酸 NAD 谷氨酰胺合成酶 NH3 谷氨酰胺 谷氨酸 ④ ATP

（1）干扰脑的能量代谢 ① 氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，直接消耗 了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。 ① 氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，直接消耗 了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。 ②氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，消耗大量 NADH，呼吸链递氢受阻→ATP生成减少 ③氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸 + NH3 →谷氨 酰胺，直接消耗ATP。 ④ 氨抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰COA降低→三羧 酸循环受阻。

（2）使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少 抑制性递质（谷氨酰胺、-氨基丁酸）增多

（3）氨对神经细胞膜的抑制作用 NH3与K+竞争，影响Na+- K+在神经细胞膜内外的分布→干扰神经冲动传导。

（二）假性神经递质学说 有毒物质——假性神经递质

× 单胺氧化酶 β-羟化酶 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 CO2 + NH3 H2O 苯丙氨酸酪氨酸 苯乙胺酪胺 尿素

苯丙氨酸 苯乙醇胺 苯乙胺 肠道脱羧酶 β- 羟化酶 （脑内） 羟苯乙醇胺 酪氨酸 肠道脱羧酶 酪胺 β- 羟化酶 （脑内）

去甲肾上腺素 苯乙醇胺 多巴胺 羟苯乙醇胺 HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO HO CH2CH2NH2

1、假性神经递质 苯丙氨酸→苯乙胺→苯乙醇胺 酪氨酸→酪氨→羟苯乙醇胺 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但生理效能远较去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质

2、假性神经递质如何引起肝性脑病 取代正常神经递质，影响中枢功能 取代脑干网状结构上行激动系统去甲肾上腺素，大脑皮层的兴奋性无法维持 —— 昏迷 取代锥体外系多巴胺 ——扑翼样震颤，共济失调

（三）其他因素 1、血浆氨基酸失衡学说 3~3.5 = 色氨酸→5-羟色氨酸→5-羟色胺 （上行投射神经元的抑制性递质） 肝性脑病 支链氨基酸 （BCAA：亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸） 3~3.5 = 芳香族氨基酸（AAA：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸） 肝性脑病 BCAA和AAA同为中性氨基酸，在通过血脑屏障时由同一载体转运，所以AAA进入脑内增多… BCAA↓ < 1 AAA ↑ 色氨酸→5-羟色氨酸→5-羟色胺 （上行投射神经元的抑制性递质）

2、GABA学说 γ-氨基丁酸（GABA）为脑内主要的抑制性神经递质。

3、高血氨-氨基酸失衡统一学说 1）高血氨既能促进胰岛素分泌，也可使 胰高血糖素分泌增加 2）高血氨在脑内与谷氨酸结合， 形成谷氨酰胺 3）高血氨时，γ-氨基丁酸转氨酶 有抑制作用

4、其他因素的作用 1）某些短链脂肪酸增多 2）低血糖 脑能量供应不足 3）低血钾

三、肝性脑病的诱发因素 1、上消化道出血 最常见诱因 机制：肠道产氨↑，低血压、血容量↓等 2、感染和发热 3、氮质血症 4、放腹水过多过快 1、上消化道出血 最常见诱因 机制：肠道产氨↑，低血压、血容量↓等 2、感染和发热 3、氮质血症 4、放腹水过多过快 5、利尿剂的使用不当 6、其他：手术、安眠、镇静、麻醉药使用不当、摄入过量蛋白质饮食、饮酒、便秘等

肝功能障碍

患者，男性，60岁。因肝肿大5年，发热、消瘦3月入院。患者5年前发现肝肿大，肝区隐痛，肝功能异常，经治疗和休息好转。曾多次反复发作。近3月来食欲减退，恶心、消瘦明显，并有不规则发热、腹胀、皮肤黄染。曾有肝炎病史。查体：消瘦，巩膜、皮肤黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹壁静脉曲张，肝肋下6cm，质硬，脾肋下4cm，两下肢凹陷性水肿。入院后经治疗一度病情好转，但不久又恶化，腹胀腹痛，呕咖啡色液体约1000ml，并出现嗜睡昏迷，死亡。 讨论：1．本患者可能的疾病有哪些？ 　　 2．主要的诊断依据是什么？

思考题 1、解释：肝性脑病 2、简述肝性脑病的发病机制 3、简述肝性脑病的诱因 4、简述上消化道出血诱发肝性脑病的机制