盆腔脓肿的诊断与治疗 北京大学人民医院 王建六 魏丽惠
概况 定义：所有盆腔器官、组织形成的脓肿。 盆腔脓肿： 输卵管脓肿 输卵管卵巢脓肿 卵巢脓肿 其临床表现复杂多样，如治疗不及时， 严重者可危及生命。
主要致病菌 需氧菌： 链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌 厌氧菌： 类杆菌、消化链球菌、消化球菌 盆腔脓肿：多为需氧菌和厌氧菌混合感染， 需氧菌： 链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌 厌氧菌： 类杆菌、消化链球菌、消化球菌 盆腔脓肿：多为需氧菌和厌氧菌混合感染， 近年来发现：多合并沙眼衣原体、淋球菌。
诊断-病史 有分娩、流产史 放置宫内节育器 不洁性生活史 盆腔手术或其他下腹部手术史。
诊断--症状 发热：驰张热 疼痛：下腹部持续性隐痛或胀痛。 如脓肿破裂，突发性下腹部剧痛伴 腹膜刺激症状。 刺激或压迫症状 尿频、尿急或排尿困难。 腹泻、里急后重或排便困难。
诊断--体征 腹膜刺激症 子宫的一侧或两侧可触及活动较差， 触及明显的包块
诊断--辅助检查 1、血常规 白细胞增高，中性粒细胞>80% 2、血清CA125 ：盆腔脓肿可显著相关 1、血常规 白细胞增高，中性粒细胞>80% 2、血清CA125 ：盆腔脓肿可显著相关 3、宫颈分泌物涂片或病原体培养 (+) 4、超声检查：肿物轮廓不规则，周围回声较重， 肿物内为无回声，囊壁厚，有不规则分隔 5、阴道后穹隆穿刺：B超下抽吸脓液，检测病原体， 仅用于位置较低的盆腔脓肿。
诊断--辅助检查 6、腹腔穿刺：脓肿位置高，行腹腔穿刺。 7、腹腔镜检查：准确诊断， 可同时进行手术治疗（穿刺、切除） （谢辉，中国内镜杂志，2003，9（10）：61） 8、CT或MRI：均有较高的准确性，但花费较 大，目前不做为常规采用。
治疗--保守治疗 抗生素治疗：盆腔脓肿常为多种病原体混合 感染 在未得到细菌培养及药敏结果前，应选用广谱抗生素或联合用药， 抗生素采用足量、足够疗程的原则。
美国CDC-STD治疗指南 （2002年推荐的盆腔炎治疗方案） 需氧菌及厌氧菌感染所致的盆腔脓肿 1、全身静脉 (肠道外)治疗 A方案 （三代头孢＋四环素类） * 头孢替坦2g,静点，每1次/12小时, * 头孢西丁2g,静点，每1次/6小时， ＋多西环素 100mg 静点或口服， 每1次/12小时
CDC-TDS治疗指南（2002） 需氧菌及厌氧菌感染所致的盆腔脓肿 B方案 * 克林霉素 900mg，静注，每1次/8小时， +庆大霉素（2mg/kg),静脉或肌注， 随后给予维持量（1.5 mg/kg) * 替代方案： - 氧氟沙星400mg，静注，每1次/12小时；或 - 左氧氟沙星500mg，静注，每1次/24小时， - 加或不加甲硝唑500mg，静注，每1次/8小时； - 或氨苄西林/舒巴坦3g，静注，每1次/6小时；
CDC-TDS治疗指南（2002） 需氧菌及厌氧菌感染所致的盆腔脓肿 2、口服治疗 A方案： * 氧氟沙星 400mg/次, 口服，Bid X14d ； * 左氧氟沙星 500mg/次，QD X14天； * 左氧氟沙星＋甲硝唑 500mg，口服，Bid X14d
CDC-TDS治疗指南（2002） 需氧菌及厌氧菌感染所致的盆腔脓肿： 2、口服治疗 B方案： * 头孢曲松 250mg/次，肌注，单次给药； * 头孢西丁 2g/次，肌注， 同时加丙磺舒1g/次，口服，单次给药； * 三代头孢菌素+多西环素100mg，口服 Bid X 14d * 加或不加甲硝唑500mg，口服，Bid X14d
CDC-TDS治疗指南（2002） 需氧菌及厌氧菌感染所致的盆腔脓肿 3、另外特殊病原体感染可采取以下方案： 淋球菌（1）壮观霉素类（如淋必治） 或 （2）头孢三嗪类（如罗氏芬） 或 （3）氟嗪酸或强力霉素 沙眼衣原体及支原体感染 （1）大环内酯类（红霉素，阿奇霉素等） 或（2）喹诺酮（氧氟沙星等) 与性病相关的盆腔脓肿应夫妇双方同治，可减少复发。
与盆腔脓肿相关的并发症 盆腔感染综合征（ Fitz-Hugh-Curtis syndrome，FHCS): 盆腔感染合并肝周围炎，严重者形成肝脓肿， 血行转移/由升结肠旁向肝区蔓延。 李先锋，盆腔感染综合征7例分析。中国实用妇科与产科杂志，1997，13（3）：167 弥漫性腹膜炎 肠麻痹及肠梗阻 感染中毒性休克：病人神志可以很清楚，但血压可降低为零，出现生命危险
盆腔脓肿的保守治疗 对症支持治疗 卧床休息 维持水电解质平衡 输全血、血浆 输白蛋白 激素治疗：可降体温，但感染易于播散 足量抗生素治疗 未经足量抗感染治疗，切不可急于手术
手术治疗 手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48-72h，病情未控，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。
手术方式 超声引导下经阴道及腹部盆腔脓肿穿刺术 经阴道后穹隆切开引流术 腹腔镜手术：创伤小，恢复快 开腹手术
手术范围： 年轻有生育要求的患者： 仅切除患侧附件或剔除病灶， 以保留生育功能 对于年龄较大者： 可行全子宫双附件及脓肿病灶切除，以减少复发
术中及术后注意事项 脓肿张力较大者应保护好周围组织，抽吸部分脓液后，再仔细剥离病灶； 剥除囊壁应彻底，以减少复发；但应注意粘连较重时，应避免损伤肠管，引起肠瘘。 关腹前，病人应采取头高脚低位，以甲硝唑及庆大霉素反复冲洗盆腔脓肿局部； 关腹时应在脓肿侧腹壁进行引流； 术后应用抗生素至体温正常7-10天，以防复发。
病例一 患者 26岁 产后8月余，上环后下腹痛伴白带增多4个月，加重1日 4月前行上环术，上环后出现间断下腹坠痛，白带增多。 1日前下腹剧痛，伴发热，体温39.1℃ B超提示：左附件包块及盆腔积液，后穹隆穿刺抽出黄色脓液20ml，急诊入院.
入院查体：T38.7℃，体位受限，不能平卧，心肺无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音± 妇科检查：阴道：畅，有陈旧性血迹 子宫：前位，稍大，活动，压痛 附件：左侧似可触及一直径约6cm的囊性包块，有压痛，右侧增厚，压痛。
辅助检查：血常规：WBC12.3109,W-LCR91.4 。 B 超：左附件囊实性肿物6.7×4.7×4.4 cm，内非纯囊腔直径3.3cm，盆腔积液厚7.8cm，呈非纯囊性。
入院诊断 左附件囊实性肿物性质待查，盆腔脓肿？ 宫内环
治疗 入院后予甲硝唑及凯福隆抗炎治疗 体温控制在37℃，腹痛稍缓解 复查彩超：子宫作后方不规则偏囊性肿物8.4×3.9×3.8cm，从子宫右前至后巨大囊性肿物12.7×13.4×5.8cm,包块增大.
手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48-72h，病情未控，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。
下一步治疗-手术治疗 手术探查 子宫前方肿物约12×10×8cm，位于膀胱后子宫前偏右，肿物下方可见子宫及双卵巢，肿物内草绿色清亮液体约1000ml，分离后可见左卵巢脓肿，有脓液溢出，左输卵管水肿. 术式:盆腔囊肿清除术+左侧卵巢脓肿切除术。
术后甲硝唑及凯福隆抗炎治疗5天，体温正常，无腹痛而出院。 病理回示：囊内容物：坏死无结构物质。囊壁、腹膜组织：纤维囊壁组织伴肉芽组织形成。，发发 出院诊断：盆腔脓肿 左卵巢周围脓肿
病例
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