connective tissue inflammatory diseases, 结 缔 组 织 病 connective tissue inflammatory diseases, collagen diseases

结缔组织病 1. 以结缔组织（胶原纤维）的非化脓性发炎、 增生和变性为主要病变的一组疾患。 2. 临床上表现为多系统受累，但各自有其特征。 1. 以结缔组织（胶原纤维）的非化脓性发炎、 增生和变性为主要病变的一组疾患。 2. 临床上表现为多系统受累，但各自有其特征。 3. 症状往往反复发作，有逐渐转为慢性的趋势。 4. 一般认为此类疾病是人体的一种抗原-抗体反应或变态反应现象。 5. 多缺乏特异性的诊断方法。

儿童结缔组织病 系统性红斑狼疮 强直性脊椎炎 皮肌炎 混合性结缔组织病 风湿热 儿童类风湿性关节炎 过敏性紫癜 皮肤黏膜淋巴结综合征 婴儿多动脉炎 硬皮病

风湿热 rheumatic fever 是一种累及多系统的炎症性疾病。 初发与再发多与A组乙型（）溶血性链球菌感染密切相关。 临床表现：***发热；**关节炎，心脏炎； *环形红斑、皮下小结或舞蹈病。

病因 Etiology 1.在发病前1~4周常有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热的历史。 2.一些患者咽培养阳性，或血清中抗链球菌抗体显著升高。 与上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染密切相关： 1.在发病前1~4周常有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热的历史。 2.一些患者咽培养阳性，或血清中抗链球菌抗体显著升高。 3.链球菌感染流行后风湿热的发病率增高。 4.应用青霉素治疗和预防溶血性链球菌感染，可防止 风湿热的复发，甚至减少首次发病。

发病机制 Pathogenesis A组乙型溶血性链球菌感染后引起的免疫反应。 1.链球菌抗原的分子模拟。 2.免疫复合物致病。 3.遗传机制。

病理 Pathology 基本病变为结缔组织的炎症和具有特征性的风湿小体（Aschoff小体)。 病理过程 渗出期 增生期 硬化期 肉芽肿处形成瘢痕而硬化。 风湿性心瓣膜病形成。 渗出性炎症反应 心脏、关节及皮肤。 风湿小体形成。 心肌、心内膜。

风湿小体

临床表现 Clinical Manifestations 前驱感染：发病前1~4周可有上呼吸道感染 或猩红热历史。 一般症状：发热（持续2~3周的低~中等程 度），精神不振、疲倦、食欲减 退、面色苍白、多汗、鼻出血、 腹痛等。 随后出现下述特征性的症状和体征。

心脏症状 1.急性风湿性心脏炎(carditis)40%-50% （1）心肌炎(mayocarditis) 心肌受累时可出现下列征候： * 心率加快，与体温高度不成比例。 * 心音减弱，第一心音低钝，奔马律。 * 心律异常：I0房室传导阻滞，早搏等。 * 心脏轻度或明显扩大。

心脏症状 1.急性风湿性心脏炎 * 心尖部吹风样收缩期杂音 二尖瓣关闭不全 * 在主动脉瓣区听到舒张期杂音，则有重要病理意义， （2）心内膜炎(endocardits) 以二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。 * 心尖部吹风样收缩期杂音 二尖瓣关闭不全 心尖部舒张期杂音 二尖瓣狭窄 急性期二尖瓣的受累可能是可逆的。 * 在主动脉瓣区听到舒张期杂音，则有重要病理意义， 一般很少消失。

心脏症状 1. 急性风湿性心脏炎 （3）心包炎(pericarditis) 症状：心前区疼痛、呼吸困难或端坐呼吸。 体征：心包摩擦音；心音遥远、肝肿大、颈静脉怒 张、奇脉。 X线检查：心搏减弱、烧瓶状心影、心腰部阴影变化。 心电图：早期低电压、ST段抬高；以后ST段下降和 T波平坦或倒置。

心脏症状 2. 慢性心脏瓣膜病vaovular heart disease 为风湿热反复发作且病程较久（1/2—2年）的结果。 *二尖瓣闭锁不全 1/2年；二尖瓣狭窄 2年。 *二尖瓣最易受累(3/4)；主动脉瓣次之(1/4)；二者共占>90%。 *早期二尖瓣损伤可为可逆，而主动脉瓣多为不可逆损伤。 *二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存，单独的二尖瓣关闭 不全常见，而单独的二尖瓣狭窄则很少见到。 *主动脉瓣关闭不全常单独存在，而单纯的主动脉瓣狭窄几乎不存在，一般为先天性。

关节炎(arthritis) 典型特征： 见于50%~60%患者者。 不典型者仅表现为关节痛。多数关节炎症状持续一周左右，少数持续2~3周。 典型特征： 见于50%~60%患者者。 游走性(wandering) 多发性 以膝、踝、肘、腕等大关节为主 局部红、肿、热、痛 不遗留畸形 不典型者仅表现为关节痛。多数关节炎症状持续一周左右，少数持续2~3周。

风湿性关节炎：左踝关节软组织肿胀，关节骨质未 见异常。

其特征为程度不一的、以四肢和面部肌肉为主的不规则的、不自主的快速运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。 舞蹈病(chorea) 其特征为程度不一的、以四肢和面部肌肉为主的不规则的、不自主的快速运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。 舞蹈病是风湿热的主要表现之一，可单独存在，或与其他风湿热症状同时并存，但很少同时见于关节炎患儿。40%伴心脏损害。

皮肤病变 皮下小结 环形红斑 豌豆大小的圆形小结，隆起，无粘连，无压痛。 常见于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处。 常与心脏炎并存，为风湿热活动的显著标志。 并非风湿热所特有，亦可见于类风湿性关节炎。 皮下小结 Subcutaneous nodules 环形红斑 呈环形或半环形，边缘稍隆起呈淡红色，环内皮肤正常。 多见于躯干部及四肢屈侧。 对风湿热具有特征性。 annuloid erythema

环形红斑

环形红斑

环形红斑

实验室检查 Laborotory examinations 链球菌感染的证据 1.咽拭子培养 A组乙型溶血性链球菌 2. 抗链球菌的抗体测定： 时间：感染后约2w左右，3~4w 达高峰，持续 2m左右下降。种类：ASO、ASK、AH。 意义：这些抗体增高只能说明近期有过链球菌感染，提示风湿热的可能，不反应风湿活动。 ESR CRP或粘蛋白 ASO 贫血、WBC 伴以核左移 EKG示P-R间期持续延长等。 风湿热活动期指标

诊断 Diagnosis 修订的Jones诊断标准 主要表现 次要表现 心脏炎 发热 多发性关节炎，游走性 关节痛 环形红斑 既往风湿热史 主要表现 次要表现 心脏炎 发热 多发性关节炎，游走性 关节痛 环形红斑 既往风湿热史 舞蹈病 急性期反应物（CRP,ESR) 皮下小结 P-R间期延长 加上 近期链球菌感染的证据：前驱感染史，咽培养+，抗体

诊断风湿热时重点考虑以下三点： 是否为风湿热 是否伴有心脏炎 风湿活动性判断 两个主要表现，或一个主要表现+两个次要表现，并有近期链球菌感染证据者，可诊断。 心脏炎的诊断应具有以下四点之一： 1.新出现的有意义的心脏杂音。 2.心脏增大。 3.心包炎。 4.心力衰竭。 是否伴有心脏炎 风湿活动性判断 风湿热的临床表现及风湿活动的实验室指标。1体温体重疲劳 2 P 心率 3 ESR CRP ASO WBC

鉴别诊断 Differential Diagnosis 1.结核病、2急性白血病。3. SLE 4.Still病 5.链球菌感染后状态：在上感后出现低热、关节痛、ESR 、EKG改变、ASO 。 在应用青霉素或加用小剂量强地松后很快恢复正常。 发热方面 心脏方面 1.感染性心内膜炎：贫血、脾大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状、血培养阳性, 心内、瓣膜赘生物； 2. 病毒性心肌炎。 关节方面 儿童类风湿病： 高热（弛张热） 侵犯小关节较多，很少呈游走性，可引起畸形，手指梭状变形。 很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。

类风湿性关节炎

治疗 Treatment 在风湿热治疗方面，应注意以下原则： 1. 早期诊断，合理治疗，防止病情进展造成心脏发生不可恢复的改变。 2. 根据病情轻重，选择合理的抗风湿药物。 3. 控制及预防A组乙型溶血性链球菌感染，防止疾病复发。 4. 注意药物副作用的发生。

治疗 1. 一般治疗 饮食 根据病情，卧床休息及控制活动量。 无心脏炎，急性期 ：至少卧床休息 2 w。 有心脏炎，急性期：绝对卧床 急性症状消失，ESR正常。 伴心力衰竭：卧床8周 心功能恢复后，再休息3~4 M。 饮食 少量多餐，富于营养，易于消化。

治疗 2. 肃清链球菌感染 青霉素：40~80万U，im ，qd，不少于2 w。 红霉素：30~50mg/kg/d，Qid

治疗 3. 抗风湿药物的应用 肾上腺皮质激素 水 杨 酸 盐 均有退热、消除关节症状及控制心脏炎的作用 激素作用较强，控制症状较迅速 水 杨 酸 盐 均有退热、消除关节症状及控制心脏炎的作用 激素作用较强，控制症状较迅速 药物的选择、用量及疗程必须根据临床表现来决定。

治疗 3. 抗风湿药物的应用 剂量：1.5~2mg/kg/d（<60mg/d)，tid or qid， qd or qod。 （1）强地松：心脏炎伴有心力衰竭者必须首选强地松。 剂量：1.5~2mg/kg/d（<60mg/d)，tid or qid， qd or qod。 疗程：症状控制后逐渐减量 停药（约需3~4w），8~12w 副作用：库兴氏综合征（肥胖、满月脸、多毛，痤疮等。） 高血压、糖尿、消化性溃疡、骨质疏松、感染扩散 等。

治疗 3. 抗风湿药物的应用 （2）阿司匹林：一般病例，尤其不合并心脏炎者首选。 剂量：80~100mg/kg/d（<3g~4g/d），q6h or qid 疗程：症状（体温、关节、实验室指标）控制后减为半量， 继续服用，然后停药。总疗程4~6w，伴轻度心脏炎 者 12w 副作用和中毒症状：恶心、呕吐、胃痛甚至胃出血。 头痛、眩晕，耳鸣。 鼻出血

治疗 3. 抗风湿药物的应用 反跳现象： 用肾上腺皮质激素或阿司匹林治疗后，停药或减量时 已经消失或减轻的症状重新出现或复又加重。 这种反跳轻症通常于数日内自愈，很少需要用药；重 症需再加用阿司匹林治疗，或在停强地松之前1周，加 用阿司匹林，继用6~12w。

治疗 4. 充血性心力衰竭的治疗 洋地黄剂量应为一般剂量的 1/2~1/3。 5. 舞蹈病的治疗 支持和对症治疗。

预防 Prevention 防止链球菌的感染 意义：风湿热患者在发生链球菌感染后易致复发，每复发 一次，则心瓣膜损害加重一次，故防止链球菌感染 对预防风湿热复发及改善预后十分重要。 方法： 1.原发性预防（初次发作的预防）：对确诊或可疑链球菌 感染的患者进行早期青霉素治疗。 2. 继发性预防（复发的预防）：长效青霉素，120万U， 1次/m，im，采用药物预防复发的时间不应少于5年，最 好延长到成人期。

病史询问要点 1. 前驱症状 2. 主要症状 3. 既往病史：以往心脏病及关节炎等病史— 发热: 热度、热型、持续时间 心脏炎：心悸、气短、心前区不适、呼吸困难、胸痛等。 关节炎：受累关节、局部表现、疼痛及受限程度、游走性等。 皮疹及精神异常、不自主动作表现 3. 既往病史：以往心脏病及关节炎等病史— 判断初发或再发。

体格检查要点 1. 心脏体征 2. 四肢大小关节的体征：红、肿、热、痛，功能，变形 3. 皮肤体征：环行红斑、皮下小结。 心肌炎：心界扩大、心动过速、心音低钝、奔马律 心内膜炎：心脏杂音 心包炎：心包摩擦音、心音遥远等 2. 四肢大小关节的体征：红、肿、热、痛，功能，变形 3. 皮肤体征：环行红斑、皮下小结。

辅助检查 血常规、血沉、CRP、ASO、免疫球蛋白等。 咽拭子培养 心电图（EKG） 心脏X线检查 超声心动图检查（UCG）

幼年类风湿关节炎 juvenile rheumatoid arthritis, JRD Still 病，Wissler Fanconi syndrome, juvenile chronic arthritis(JCA), juvenile arthritis(JA) 发热、关节炎 、皮疹、肝、脾、淋巴结肿大等。 以慢性关节炎为其主要特点，反复发作可致关节畸形及功能丧失。

病因及发病机制 感染—免疫 遗 传 其 他 病毒、细菌、支原体等的感染。 患者血清中存在ANA，类风湿因子（RF）：巨球蛋白（IgM），与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，引起炎性组织损伤。 感染—免疫 遗 传 少关节炎型病儿的发病与HLA-B27相关。 全身型血中HLA-DR4、HLA-DR5抗原的出现率相当高。 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良等。 其 他

病理 1. 关节病变 滑膜充血、水肿 坏死、糜烂 、纤维素沉着 血管翳形成（覆盖在关节软骨表面 营养障碍； 释放水解酶 侵蚀关节软骨及其周围组织） 关节腔破坏、融合，纤维性强硬、错位、骨化 关节功能完全丧失 。 2. 类风湿结节 3. 眼部病变 虹膜睫状体炎，巩膜炎，角膜炎等。

类风湿结节

临床表现 根据最初半年的临床表现可分为三型，对治疗及预后有指导意义。 全 身 型 多关节炎型 少关节炎型

临床表现 全 身 型 急性发病型（still病）10%——20% 婴幼儿，以全身症状起病，高热，弛张热。 皮疹，随体温升降时隐时现。可伴痒感。 淋巴结、肝、脾可肿大。 胸膜、心包、心肌也可受累，但罕见心内膜炎。 大多数关节炎, 25%转为慢性关节炎。关节畸形。

临床表现 多关节炎型 慢性对称性多发性关节炎，受累关节>=5个。30%--40% 关节僵硬、肿痛和局部发热，晨僵是本型特点。 指趾小关节受累更加突出，梭状指。 关节病变反复发作，病情递次加重，最终导致关节畸形和强直，固定于曲位。 (A).RF阳性者，占25%，多〉8岁，一半以上发生严重关节强直变形和肌肉萎缩。皮下类风湿结节多见。疗效差。(B).RF阴性者，可起病于任何年龄，关节症状较轻，预后较好。 两型均女孩多见，全身症状轻：低热、不适、体重下降、生长迟缓。

类风湿性关节炎的手指变形

临床表现 少关节炎型 受累关节不超过4个，以大关节为主。常非对称形，占40%~50%。 I型：好发于小女孩，以膝、踝、肘大关节病变多，症状不太严重，很少遗留严重的功能障碍。全身症状少，但可并发虹膜睫状体炎。(裂隙灯检查)。（25%~30%）一半病人ANA阳性。 II型：好发于男孩，〉8岁，以腰、髋及骶髂大关节受累为主，强直性脊椎炎（HLAB27）。少数发生自限的虹膜睫状状体炎。15%

实验室检查 1. 急性期反应物检测：*白细胞计数，*ESR， *CRP、粘蛋白、血培养 2. 免疫检测：*IgG、IgM、IgA，*ANA、RF， *CH50、C3 3. HLAB27检测 4. 关节滑膜液检查

X线检查 关节部位骨质疏松、关节间隙缩小、 关节软骨破坏、骨面融合等。

幼年类风湿性关节炎：右膝关节软组织肿胀，骨质疏松，关节面不整，关节间隙变窄，骨“垢”增大。

晚期类风湿关节炎手X片

诊断及鉴别诊断 关节症状典型者诊断不难，不典型者需与以下疾病鉴别： 1. 败血症、白血病、伤寒—急性发热的全身型JRD 3. 风湿热 4. 系统性红斑狼疮（SLE）

治疗 一般治疗 抗炎药物治疗 休息，营养，理疗，功能锻炼，矫形手术 1. 非甾体类抗炎药物 (non-steroid anti-inflamation drug, NSAID)： *奈普生 *布洛芬 *炎痛喜康 *消炎痛 *阿司匹林 *扶他林 2. 慢作用类(disease modifying antirheumatic drug, DMARD)： *羟氯喹 *青霉胺 *甲氨蝶呤 *金制剂 3. 类固醇激素：仅适用于严重全身型并发心肺受累 或少关节炎型并发虹膜睫状体炎患者。 4. 免疫抑制剂：*硫唑嘌呤 *环磷酰胺

病史询问要点 起病情况：急缓、发热或关节症状起病 主要临床表现：发热、皮疹和关节肿痛，心、肺症状或 既往病史：以往有无类似发病史 黄疸，关节晨僵。 既往病史：以往有无类似发病史 家族史：询问双方父母及其直系亲属有无类似病史。

体格检查要点 一般情况：观察患儿面色、营养状况、精神状态和步态 皮疹：形态、分布、性质、与发热的关系。 关节炎表现：关节肿胀、触痛、运动受限及其程度、 畸形或挛缩、皮下小结等。 心肺体征：呼吸、心界、心音、杂音或摩擦音、肺炎 肝脾和淋巴结肿大 眼科检查：视力，裂隙灯

辅助检查 1. 血常规：随访全血变化，有无幼稚白细胞 2. 血沉、CRP：疾病活动指标 3. 肝功能 4. RF，ANA，血清免疫球蛋白和补体 5. HLA B27检测：尤少关节炎型。 6. 骨髓穿刺 7. X线胸片及骨片。

过敏性紫癜 anaphylactoid purpura Schonlein-Henoch syndrome 是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合征 。 以皮肤紫癜，关节痛、关节积液，腹痛、便血及蛋 白尿、血尿等症状为其主要临床表现。

病因和发病机制 相关因素（感染、药物、食物等） 诱发 易感体异常免疫应答 产生 免疫复合物 引起 广泛的毛细血管炎，坏死性小动脉炎 血管壁通透性增加 皮肤、黏膜及内脏器官出血、水肿

病理 基本病理改变为广泛的白细胞碎裂性毛细血管和小动静脉的炎性反应。 血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润；间质水肿，浆液、RBC渗出；内皮细胞肿胀，可见血栓形成。 电镜—IgA等免疫复合物沉积。

临床表现 1. 皮肤紫癜：是本病的主要表现 前驱病：起病前1~3w常有上呼吸道感染史。 起病特点：急性，首发症状 — **皮肤紫癜，*急性腹痛。 1. 皮肤紫癜：是本病的主要表现 紫癜大小不等，紫红色，高出皮面。融合成片，大疱，出血 多见于下肢伸侧，其次臀部及上肢，面部及躯干较少。两侧 常对称分布。 反复分批出现，消退后不留痕迹。 可伴有荨麻疹、多形性红斑、血管神经性水肿。

过敏性紫癜

临床表现 2. 消化道症状： 反复的突发性腹痛（有的还发生在皮肤紫癜出现前）， 可伴有恶心、呕吐及便血。 腹痛位于脐周或下腹部—肠道病变引起肠蠕动增强或 肠痉挛。 肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。

临床表现 3. 关节疼痛或肿胀： 4. 肾脏症状： 常在病程1~8w出现，但也有出现于皮疹消退后或疾病静止期。 紫癜性肾炎，紫癜性肾病。 大关节，单发或多发，游走，活动受限，不留畸形。 4. 肾脏症状： 常在病程1~8w出现，但也有出现于皮疹消退后或疾病静止期。 紫癜性肾炎，紫癜性肾病。 5. 其他：颅内出血、鼻出血、牙龈出血等。

实验室检查 毛细血管脆性试验 外周血象：中性和嗜酸粒细胞，血小板计数N 尿液检查 大便潜血 血清IgA

诊断及鉴别诊断 典型症状诊断不难：特征性皮肤紫癜，合并消化道、关节或肾脏症状，反复发作史。 皮疹不典型或紫癜出现延迟者需与下列病鉴别： 1. 特发性血小板减少性紫癜 血小板减少 2. 腹部外科疾病 局限性压痛伴肌紧张 3. 风湿热 无出血性皮疹 常伴心脏炎 4. 细菌感染 5. 肾脏症状表现突出时，应与急性肾小球肾炎相鉴别。

治疗 1. 止血、脱敏等对症处理： 2. 肾上腺皮质激素与免疫抑制剂： *安络血 *Vit C *限制饮食、禁食 *抗组织胺药（甲氰咪胍）、钙剂 2. 肾上腺皮质激素与免疫抑制剂： 激素：可改善腹痛和关节症状，但不能减轻紫癜或减少肾脏损害的发生率，也不能防止复发。故仅于急性发作症状明显时应用。 强地松 1~2mg/kg .d ，疗程10天左右。 并发肾炎且经激素治疗无效者，可试用环磷酰胺。

谢谢！