厥阴病的证治 郝万山（北京中医药大学）

原文56条，陆渊雷：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，“杂凑成篇”。 五版《伤寒论讲义》没有设本证。 《新中医》两次展开关于厥阴病的讨论 《中医杂志》也开展了几次关于厥阴病的讨论。

一、病位和相关生理 病位：肝与心包 生理：肝藏血而主疏泄，内寄相火；心包为心之外围，内寄相火。 足厥阴肝经从足至头，和督脉交于巅顶。 原书“辨厥阴病脉证并治第十二”下有“厥利呕哕附”，这些病证的病位不全是在肝和心包。 本篇证候或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或厥热进退、或死、或愈，体现了厥阴病有两极转化的特点。《内经》：一阴至绝作朔晦。

二、分类和证治 1、邪由少阴传来——厥阴危重证 在心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。厥者尽也、极也，为阳气衰到极点，阴寒盛到极点。五脏六腑真阳皆衰竭——脏厥。预后不良，为外感病的终末期。 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。（338）

2、外寒直接侵犯厥阴经、脏 ①寒伤厥阴之经 手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。（351） 当归 桂枝 芍药 细辛 甘草 通草 大枣 当归　桂枝　芍药 细辛　甘草　通草　大枣 　　上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

当归四逆汤的临床应用 ①头痛，属血虚经寒者，特点冷、痛、血虚 ②雷诺氏综合症（肢端动脉痉挛症） ③痛经、疝气痛，属寒凝肝脉又伴血虚者 ④血栓闭塞性脉管炎，证属寒湿凝滞者 ⑤冻疮的治疗和预防，内服、外洗皆可 ⑥冠心病，配生蒲黄、石菖蒲、炙远志 ⑦坐骨神经痛，加川牛膝、地龙；久痛加桃仁、红花，寒甚加附子 ⑧大动脉炎、无脉症，加黄芪、姜黄

②寒伤厥阴之脏 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378） 吴茱萸汤的临床应用 青光眼、高血压、神经性呕吐、幽门痉挛、慢性肠胃炎、慢性胃溃疡 心脏病、疝气痛 消化道肿瘤术后吐涎沫不止 证属肝胃虚寒者，皆可加减应用

③厥阴经脏两寒 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352） 当归 芍药 甘草 通草 大枣 桂枝 细辛 生姜 吴茱萸 　　当归　芍药　甘草 通草　大枣　桂枝　细辛　生姜　吴茱萸 　　 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。

3、寒邪郁遏厥阴相火所致诸证 ①热证 寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发。阳有余便是火，从而出现厥阴热证。 阳热上伤阳络—汗出，喉痹（334） 阳热下伤阴络—便脓血（334） 阳热泛溢肌肤—身发痈脓（332） 阳热不去—热不罢、热不除（332、341） 厥阴相火的暴发，前人有称之为雷火者。

②寒热错杂证 局部阳复太过，原有阴寒未退。 ②寒热错杂证 局部阳复太过，原有阴寒未退。 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。（326） 蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）

乌梅丸临床应用 呕吐、胃痛、胃或十二指肠溃疡、霉菌牲肠炎、胃肠神经官能症、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、泄泻、久疟、五更泻、寄生虫病等。 乌梅丸溶液对蛔虫活动有显著的抑制作用。迅速增强胃内酸度，降低肠道上部和胆汁的pH，促进胆汁分泌和胆囊收缩，不利于肠道上部及胆道内蛔虫的生存，驱使蛔虫退回肠道下部。引流胆汁，减少和防止胆道感染。治疗胆道蛔虫症疗效肯定。对钩虫病、血吸虫病以及胆囊鞭毛虫症也有一定的效果。

③厥热胜复证和自愈证 阳气时进时退，则见厥利和发热交替。发热为阳气进，厥利为阳气退。从发热和厥利天数的对比，来判断阳气的盛衰和病证的预后。（331、334、336、341、342、332） 伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈(336) 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。(341) 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342)

4、辨厥证 厥证提纲：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337） ①热厥（335、350） 伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335） 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

②寒厥（353、354、340）四逆汤一类 ③蛔厥（338）乌梅丸 ④痰阻胸阳致厥（355）瓜蒂散 ⑤水阻胃阳致厥（356）茯苓甘草汤 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356） ⑥血虚寒厥（351）当归四逆汤 ⑦气郁作厥（318）四逆散（见少阴篇）

5、辨呕吐 ①寒吐 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378） ②热吐 呕而发热者，小柴胡汤主之。（379） ③寒热错杂之吐 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359） 　　干姜　黄芩　黄连　人参各三两

6、辨下利 ①热利 A 下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤(374) B 热利下重者，白头翁汤主之。(371) 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373） 白头翁　黄柏　黄连　秦皮 ②寒利:四逆汤、通脉四逆汤证（370、372） ③寒热错杂利:乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证。