昏 迷
一、概念 昏迷 — 各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态
二、病因 颅内 颅外 （全身性）
（一）颅内病变 1.脑血管病 2.颅内占位 3.颅内感染 4.颅脑损伤 5.颅内异常放电
（二）颅外病变 1.内分泌与代谢障碍 2.重症感染 3.急性中毒 4.心血管病 5.物理性损害
三、发病机理 意识 — 中枢神经系统对内、外环境中的 刺激所作出的有意义的应答能力
三、发病机理 意 识 大脑皮质 记忆、思维、定向力、情感、 脑干网状结构上行激活系统 视、听、语言和复杂运动 觉醒状态 意识 内 容与行为 大脑皮质 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动 觉醒状态 脑干网状结构上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态
四、临床特点与识别 （一）临床特点 （二) 识别
（一）临床特点 嗜睡 觉醒障碍 昏睡 轻度昏迷 意识障碍 昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 意识内容与行为障碍 精神错乱 谵妄状态
（一）临床特点 觉 醒 障 碍 嗜睡 昏睡 昏迷 深度昏迷 病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 醒时答话含糊或答非所问 接近人事不省 昏睡 轻度昏迷 昏迷 中度昏迷 深度昏迷
昏 迷 （一）临床特点 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在 轻度昏迷 昏 迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 中度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失 深度昏迷
（二）识别 1.病史 2.昏迷程度的判断 3.病因诊断 4.辅助检查 5.体格检查 识 别 思 路
病史 发病缓急 伴随症状 发病的环境和现场情况 既往史
发 病 缓 急 (1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVD、颅脑外伤 (2).缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等
伴发热者： 伴 随 症 状 伴抽搐者： 伴呕吐者： 伴瞳孔缩小者：
发病的环境和现场情况 季节、有无安眠药、农药等、受伤的 物证、精神刺激、同一环境发生多人昏迷
既 往 史 既往健康状况
昏迷程度的判断 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法
昏迷程度的判断 上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷 “格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分
病因诊断 昏迷原发病 颅内 颅外
体格检查 一般检查：生命体征、脏器、头部情况、皮肤黏膜、呼出气味、呕吐物 神经系统检查：眼底、瞳孔、眼球运动、角膜反射等。额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。肢体运动功能、有无病理反射、脑膜刺激征 昏迷患者有诊断意义的症状和体征：呼吸、循环、皮肤、气味、瞳孔、瘫痪、脑膜刺激征
辅助检查 实验室检查：三大常规、生化、血气分析等 影像学检查：心电图、X线、CT、MRI等
五、鉴别诊断 几种貌似昏迷的临床综合征
假性昏迷 精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征
木僵 表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致
睁眼昏迷 意识内容丧失，觉醒能力尚存，睁眼若视但毫无反应
去皮层综合症 为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。
植物状态 1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令 2.保持自主呼吸和血压 3.有睡眠-觉醒周期 4.不能理解和表达语言 5.能自动睁眼或在刺激下睁眼 6.可有无目的性眼球跟踪运动 7.丘脑下部及脑干功能存在
意志缺乏症 见于双侧额叶病损的病人。由于缺乏欲念而意志活动减少，对外界刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，记忆功能尚好，意识也无障碍
六、急诊处理 治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗，又病因治疗 紧急处理 病因治疗 对症治疗
紧急处理 监测生命体征 保持呼吸道通畅 人工辅助通气 实验室检查 影像学检查
病因治疗 低血糖、高血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎:足量有效的抗生素 中毒
对症治疗 颅内高压 抗感染 高热 高血压 纠正休克 处理伤口 中止抽搐 纠正酸碱失衡、离子紊乱
谢谢