快速心律失常治疗进展

一、室上性快速心律失常

（一）房性心动过速 1.治疗基础疾病，去除诱因。 2.发作时治疗目的:在于终止心动过速及控制心室率，可选用毛花甙c、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射，对于血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。 反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使心室率不致过快，可选用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓；对冠心病患者可选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对伴心衰患者，可考虑首选胺碘酮。 对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮 对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，应安置心脏起搏器。

（二）室上性心动过速 1.急性发作的处理 （1）非药物治疗：手法刺激迷走神经，经食道快速心房起搏法及同步电复律。 （2）药物治疗：维拉帕米静脉注射，普罗帕酮缓慢静注，对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常者应慎用。腺苷或三磷酸腺苷快速静注，往往在10~40秒内终止心动过速。毛花甙C静注，起效慢，目前已少用。也可静注地尔硫卓或胺碘酮，但终止阵发性室上速效率不高。用药过程中要进行心电监护。 2.对发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根治之

（三）心房颤动

1.房颤分类： 能自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。

2.房颤治疗

1）控制心室率： 永久性房颤用药物控制心室率，以减轻症状，保护心功能。常用药物地高辛和β受体阻滞剂，必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可换用地尔硫卓或维拉帕米。

2）心律转复 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始，超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即便转复也难以维持。复律前应查明可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、胆囊疾病等。 对房颤持续时间≥48小时或持续时间不明者，在复律前后都应常规用华法令抗凝治疗。

（1）药物复律 常用有 Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药物，包括口服胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔；静脉用普罗帕酮、依布利特、多非利特和胺碘酮也可终止房颤。 对于无器质性心脏病的房颤患者，静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全的，近年报道顿服普罗帕酮450~600mg可终止房颤发作，成功率较高。 对于有器质性心脏病和心功能不全的房颤患者则首选胺碘酮，小剂量应用是相对安全的。 阵发性房颤不伴预激综合征患者可静脉应用毛花甙C，疗效不佳时可静注硫氮卓酮。索他洛尔也是治疗阵发性房颤的有效药物，副作用小，安全性好，推荐剂量为80~160mg/d。

（2）电复律： 阵发性房颤伴心室率过快，可引起血压下降甚或晕厥，如合并预激综合征及肥厚型梗阻性心肌病，则应立即施行电复律，无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。

（3）严重顽固的阵发性房颤可行永久性心房起搏。

（4）植入型心房除颤器（IAD） 初步应用表明IAD转复效果达80%以上。其适应症为症状性、非频繁发作、持续时间较长而药物转复无效的房颤，其优势可随时准确识别房颤并转复为窦性心律，并同时预防电重构。

（5）射频消融 经内科药物治疗不佳时，考虑作迷宫式或线性消融术，对局灶性房颤（伴频发房早的阵发性房颤）可做肺静脉消融术。

3）房颤血栓栓塞并发症的预防 90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对＜65岁，无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，对≥1个高危因素者则用华法令；65~75岁，无高危因素者仍应首选华法令，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法令；＞75岁一律用华法令，若不能耐受则可用阿司匹林。 注：临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有：高血压、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄（ ≥75岁）尤其是女性、冠心病、左房扩大（＞50mm）、左室功能下降（左室缩短率＜25%， LVEF≤0.40）。

（四）心房扑动的治疗 房扑相对少见，一般将其分为两型： Ⅰ型房扑：心房率为240~340次/min， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可诱发和终止，折返环位于右心房下腔静脉-三尖瓣峡部。射频消融是首选治疗方法，成功率达83~96%。 Ⅱ型房扑：心房率为340~430次/min， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波直立，F波不典型，电生理检查不能诱发和终止。

二、室性心动过速

（一）非持续性室速： 对于发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，心腔内电生理检查是评价预后的方法之一，若电生理检查不能诱发持续性室速，则主要治疗是针对病因或诱因（如纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等），在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。经上述治疗效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。对电生理检查能诱发持续性室速者应按持续性室速处理。如患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤 ，应首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。无条件植入ICD者按持续性室速进行药物治疗。

（二）持续性室速 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，易引起心脏性猝死。治疗基础心脏病，认真寻找可能存在的诱发因素（如心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等）， 1.终止室速： 1）电复律 凡出现血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急者可行非同步电复律。 2）药物复律 A：利多卡因常用但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全。B：胺碘酮静脉用药安全有效。C：心功能正常者也可应用普罗卡因胺或普罗帕酮，心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可植入右室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。 2.预防复发： 有条件可安置ICD，无条件安置ICD者可予以胺碘酮治疗，若疗效不佳可以合用小剂量β受体阻滞剂，心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮。

（三）特发性室速 1.发作时治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速，可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。 对于起源于左室的特发性室速。首选维拉帕米静注。 2.预防复发治疗： 右室流出道室速， β受体阻滞剂的有效率为25~50%，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20~30%；如无效可换用Ⅰc类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ⅰa类（普罗卡因胺、奎尼丁）药物，其有效率为25~59%；胺碘酮和索他洛尔有效率为50%左右 左室的特发性室速，可选用维拉帕米160~320mg/d 特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。

（四）特殊类型室速

1.扭转型室速： 其可反复发作，也可恶化为室颤，多见于QT延长者。发作期的紧急治疗措施： （1）首先寻找并处理QT延长的原因: 如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物； （2）药物终止：首选硫酸镁，首剂2~5g静注（3~5min），然后以2~20mg/min静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥因钠静注； （3）心脏起搏：上述治疗不佳可行心脏起搏，缩短QT间期，消除心动过缓，从而预防心律失常进一步加重。 （4）异丙肾上腺素：可增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，特别适用于获得性QT延长综合征，心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。

2.极短联律间期的室速： 维拉帕米能有效地终止并预防其发作，对反复发作的高危患者应安置ICD。

3.加速室性自主节律 为一种异位室性节律，其频率一般为60~110次/min，见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张型心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等。在急性心肌梗死，特别是再灌注治疗时，其发生率可达80%以上，也可发生于正常成人和儿童。

4.Brugada综合征： 患者心电图表现为右束支阻滞并V1~3ST段抬高，或仅有V1~3ST段抬高，出现类似终末R'波，并有室颤发作史。ICD能有效地预防心脏性猝死，在安置ICD后，可试用胺碘酮和β受体阻滞剂。

（五）特殊临床情况室性心律失常

1.急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗 （1）室颤：血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电复律； （2）持续性单形室速：伴心绞痛、肺水肿、低血压（SP＜90mmHg)应尽早同步电复律； （3）持续性单形室速不伴血流动力学障碍：可静脉应用利多卡因、胺碘酮、普罗卡因胺和索他洛尔； （4）频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性室速：可严密观察或利多卡因治疗（ ＜24h）； （5）加速性室性自主节律：予以观察； （6）溶栓、 β受体阻滞剂、急诊PTCA或旁路移植术、主动脉内气囊反搏、纠正电解质紊乱均可预防或减少心律失常发生。

2.心衰室性心律失常的治疗： （1）对于无症状性非持续性室速：不主张积极抗心律失常药物治疗。 （2）室颤、持续性室速伴血流动力学障碍:应立即电复律；不伴血流动力学障碍的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电复律； （3）心衰中室速药物治疗以胺碘酮为主，可降低心脏性猝死，Ⅰ类钠通道阻滞剂可增加心脏猝死危险，不宜应用。

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