AO ALUMNI ASSOCIATION Ankle Fractures

分型 AO分型 AO根据外踝损伤的情况，将踝关节骨折分为A、B、C三型，这三型中又有不同亚型，以1，2，3等数字代表 由于踝关节骨折特有的复杂性及其区别于垂直压缩Pilon骨折的必要性，AO将踝关节骨折编码为44

A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型） B1---单纯腓骨骨折 B2---合并内侧损伤 B3---合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型） C1---单纯腓骨干骨折 C2---复合性腓骨干骨折 C3---近端腓骨骨折

A型：韧带联合下型 足在旋后的位置内收的暴力作用于距骨，导致外侧结构紧张而最先受累。它可以是外侧韧带断裂、骨韧带撕脱或外踝在胫骨关节面水平或稍下的横行骨折。 如果致畸型的暴力持续作用，距骨将倾斜，导致内踝的剪切压缩骨折。

B型：经韧带联合型 最常见的损伤类型发生在足旋后位上，受到一个轴向的压力。由于距下关节沿着倾斜轴心运动，足的内翻导致距骨的外旋。 首先腓骨超负荷发生斜型骨折，骨折线由前向后，从踝关节水平向近端延伸。 距骨进一步外旋，并向后方移位，导致后联合韧带损伤或后踝骨折。 最后由于距骨向后半脱位，内侧结构受损，导致三角韧带损伤或内踝横向骨折。

C型：韧带联合上型 损伤发生于足旋前位，内侧结构紧张，外旋的力量作用于足部。 内侧结构首先受损，表现为三角韧带断裂或内踝撕脱骨折。 这样，距骨的内侧壁便可以向前移位。距骨外旋，迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致前联合韧带，然后是骨间韧带的断裂。这时，旋转的距骨脱离了位于内侧的胫骨，腓骨与胫骨分离，导致后联合韧带的断裂（少数可以发生后踝的撕脱骨折）。 最后，腓骨干间接骨折，骨折的水平取决于骨间膜向近端撕裂的程度。

保守治疗 无移位的或经闭合复位满意的骨折应考虑保守治疗方法。 闭合复位 石膏固定 抬高患肢及冷敷 ORIF 4-6天后考采取手术治疗

手术适应证 1、不稳定的踝关节骨折 2、闭合复位失败，即复位后位置不能接受的骨折 3、垂直压缩的骨折，关节面不平整，闭合复位又达不到满 意的位置 4、骨折端有软组织的嵌入

手术时机的选择 手术时机应在伤后6小时之内，即在明显的踝关节明显肿胀出现之前，若局部出现严重肿胀或出现水疱，手术应延迟进行，骨折部位应做临时固定，抬高患肢，冷敷等措施，手术在肿胀和水疱消除后再进行。 肿胀和水疱消除的标志是，表面水疱消退，擦伤处的上皮形成，手术部位的皮纹征出现（踝关节内翻或外翻时皮肤皱纹正常）。

入路 后方入路 切口位于跟腱和腓骨肌腱之间，腓肠神经需要避开。解剖经后脂肪垫到胫骨后方。拇长屈肌位于内侧，对于胫后神经和血管起到保护作用。骨折容易辨认和复位。将腿内旋，通过后内侧切口可以显露内踝。

采用的切口 外侧 外侧切口仅需较少的软组织解剖，便能进行复位和固定。如果需要接骨板固定腓骨，切口可稍向前以免接骨板处于切口的正下方。 小心不要损伤腓浅神经，它行走于切口的前方。 较后方的切口用于将接骨板置于腓骨的后缘，或者在必要时显露胫骨的后外侧嵴。这种切口要避免损伤腓肠神经。 内侧 标准的内侧切口位于内踝的前方或后方，要保护大隐静脉。

手术技术 一、44-A型踝关节骨折 1、骨质较好，大的外踝骨块，可用塑形好的1/3管状接骨板在轻度压力下固定，功能似同张力带 2、外踝的撕脱骨块，可用两枚克氏针加张力带固定 3、外侧副韧带复合体断裂可缝合。 4、伴有后内侧骨块的A3型骨折较少，其总是与内踝的骨块相邻，显露后复位，用小松质骨螺钉从后侧打入。

二、44-B型踝关节骨折 1、短斜型骨折用3.5mm的皮质拉力螺钉固定，可加用1/3管状接骨板作为中和接骨板 2、后方放置1/3管状接骨板作防滑接骨板 3、内踝的内固定可以选择拉力螺钉或张力带 4、胫骨后外侧大的Volkmann’s骨块小心复位后，用4.0mm松质骨拉力螺钉由前后方向打入 5、如果Volkmann’s骨块的大小不适合用松质骨拉力螺钉，可用3.5mm的皮质骨螺钉作拉力螺钉用 6、拉力螺钉也可由后方打入 7、如果因软组织的嵌入需显露三角韧带，则需要缝合

三、后方防滑接骨板 外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩。 复位方法：从后方推挤远端骨折块同时纠正外旋畸形。 如果骨折较复杂，不易用拉力螺钉固定，可将1/3管状接骨板放置在腓骨后方，其支持作用，防止骨折向后方移位。 有时拉力螺钉可穿过接骨板与接骨板合用，使用这种方法时，切口需向后移，以便显露腓骨的后缘。通常用5孔或6孔的1/3管状接骨板来覆盖骨折近端顶点。接骨板为直的，可钳夹住腓骨的近端，也可在接骨板的近端螺孔打一螺钉。骨折近端的螺钉打入后可将接骨板压直，将斜型骨折的远端推向前方。 接骨板有复位和稳定的作用。腓骨尖端的复位钳在复位时有帮助控制旋转的作用。这时可以打入其他螺钉，拉力螺钉可以穿过接骨板打入。

四、内侧 三角韧带不需要常规检查，但如果腓骨固定后术中X线片显示内侧间隙仍宽，或者难以进行腓骨的准确复位时，应探查内侧间隙。 若内侧间隙有软骨片或韧带卡入，需要取出。这样，三角韧带便需要修复，其目的是防止术后关节活动中再次卡入。 少数情况下，在严重的骨折脱位病例，胫后肌腱可卡入关节间隙而影响复位。 B型骨折中，内踝通常因距骨向后脱出踝穴而造成撕脱骨折。骨折线向后内侧延伸。标准的后内侧切口可显露骨折，取出嵌入骨折间隙内的骨膜后，可得到准确的复位。小的尖头复位钳对复位有帮助。用克氏针临时固定骨折，然后用4.00mm部分螺纹的松质骨拉力螺钉固定骨折。如果骨折块足够大，可用两枚两枚平行的螺钉。小的骨块可用一枚螺钉、一根克氏针固定。螺钉的长度只要达到螺纹通过骨折线即可。螺钉过长时，由于干骺端骨质松，特别是年长病人或较迟手术的病人，固定牢度减弱。 也可用平行克氏针和张力带固定。

五、后外侧骨块或后踝骨折 B型或少数C型骨折中，后外侧角（Volkmann’s）骨块经常与外踝同时移位，两者由后联合韧带相连。外踝的精确复位可是向上移位的后踝同时复位，但骨折裂隙仍存在。侧位片上＜25%关节面的后踝骨块无需固定，除非距骨有向后半脱位的倾向。大的骨块可用拉力螺钉由前向后经小切口固定，或者经后外侧切口直接显露骨块，由后向前用拉力螺钉固定。后者需要较多的分离解剖，但可以较准确的放置螺钉。用由前向后经皮技术时，要记住B型骨折骨块位于胫骨的后外侧角，螺钉的方向要与之对应。

六、44-C型踝关节骨折 与A、B型一样，要首先处理腓骨骨折。成功的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转。 如果腓骨骨折是短斜型或螺旋形，可显露腓骨，准确复位后用拉力螺钉和1/3管状接骨板固定。 如果是多块型，则需间接复位。最好使用接骨板，按腓骨的形态对接骨板塑形，固定于腓骨的远端，跨国骨折粉碎区。在接骨板上方打入一枚螺钉，用接骨板加持器将接骨板轻置于腓骨表面，然后在接骨板与螺钉之间用撑开器撑开，将接骨板向远方推挤，从而拉长腓骨。

七、胫腓联合的位置螺钉 下胫腓联合是否需要进一步固定取决于经费联合的稳定性。 胫腓前韧带如何胫骨前结节（Tillaux-Chaput结节）一起撕脱或与腓骨一起撕脱，可用一枚小的拉力螺钉固定。 腓骨是否需要进一步固定取决于术中牵拉试验。即用骨钳或骨钩拉住腓骨，检查胫腓骨是否有残余的不稳定。 如胫腓联合不稳定，需要从腓骨向胫骨固定螺钉。螺钉的方向由后向前25°-30°，平行于胫骨关节面。螺钉恰好位于胫腓关节的近端。

术后处理 内外侧切口需在无张力的情况下精细缝合。建议在外侧放置负压吸引。 踝关节置于90°位后位石膏托固定，以避免足下垂畸形。 鼓励病人早期活动足趾，如24~48小时伤口满意，可在监督下进行踝关节的主动活动。主动活动后，是否取掉石膏取决于以下因素：手术固定是否坚固、病人总体的活动情况、病人选择的康复计划。研究表明，早期活动的病人，完全恢复较快。 如果胫腓下联合有螺钉固定，建议在最初的6-8周保护下负重。 胫腓联合螺钉的取出存在争议，可在完全恢复正常活动以前6-8周时取出螺钉。如果损伤的内侧结构和胫腓联合均未做韧带修复，建议保留螺钉并限制完全的活动到10-12周。