冠状动脉造影及结果判定 武警医学院附属医院 吴振军

冠状动脉造影的适应症与禁忌症 冠状动脉造影术前准备 冠状动脉造影的方法和步骤 冠状动脉造影结果判定 冠状动脉造影术后处理

冠状动脉造影适应症 以诊断为目的 以治疗和评价治疗效果为目的 症状：胸痛、心衰、心律失常 辅助检查：静息心电图；运动平板；HOLTER；核素心肌显像；64排CT 以治疗和评价治疗效果为目的 PCI和CABG 术后复查

冠状动脉造影禁忌症 冠状动脉造影术没有绝对禁忌症。 国内外各种指南对此也没有特殊规定。 在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的。 只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心功能不全、肾功能不全、心律失常等也可行冠状动脉造影。 由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。

相对禁忌症 不能控制的严重充血性心力衰竭； 严重肝、肾功能障碍； 发热及感染性疾病； 碘制剂过敏者； 急性心肌炎； 凝血功能障碍者； 低钾血症； 预后不好的心理或躯体疾病。

冠脉造影必须的设备 放射性影像系统：X线血管造影机等。 多导生理记录仪：心电、压力监护系统。 造影剂注射系统：三联三通板、加压盐水袋、手推注射器、高压注射器和造影导管等。 急救设备：除颤仪、临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪(IABP)、给氧系统、呼吸复苏设备(气管插管、呼吸机、麻醉机等)。

冠脉造影必须的抢救药品 注射剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、可拉明、西地兰、速尿、地塞米松、度冷丁、吗啡、安定、替罗非班、腺苷等。 片剂：硝酸甘油、消心痛、地尔硫卓、波立维、巴米尔等。

冠脉造影前的相关检查 常规检查：心电图、超声心动图、胸部X线片、血尿便常规、出凝血时间、血型、肝功、肾功、传染性肝炎及其相关抗原、血糖、血脂、电解质、心肌酶学等。 根据不同病人，还可做心电图负荷试验、动态心电图和核素心肌显像(ECT)。 术者或助手在术前一定亲自检查病人的双侧股动脉、足背动脉、肱动脉、桡动脉搏动情况，Allen试验。

术前用药、皮肤准备、术前谈话 造影剂过敏、心、肾功能不全、严重心律失常、严重高血压、频发严重心绞痛等，应予相应治疗后再行冠状动脉造影。 术区备皮。如经股动脉穿刺，应做腹股沟区备皮，如经桡动脉或肱动脉穿刺，做相应区域备皮。备皮应双侧进行。 全面、细致的术前谈话。

冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（经典途径）； 桡动脉穿刺（逐渐增多）；

经股动脉穿刺

Seldinger’s穿刺法

经桡动脉穿刺

经桡动脉穿刺

常用造影导管

常用造影导管

左冠脉造影的操作过程

左冠造影导管的正确选择

右冠脉造影的操作

右冠造影导管的选择

Amplazter导管

Amplats导管的撤出

内乳动脉造影的操作

经桡动脉造影导管的选择

左冠脉造影的操作过程

右冠脉造影

冠状动脉血管树解剖示意图 1.左主干 12.圆锥支 2.前降支近段 13.右冠状动脉近段 3.前降支中段 14.右冠状动脉中段 4.前降支远段 15.右冠状动脉远段 5.第一对角支 16.房室结动脉 6.第二对角支 17.后降支 7.回旋支近段 18.左心室支 8.回旋支远段 19.右心室支 9.钝缘支 20.锐缘支 10.后降支 21.室间隔穿支 11.窦房结动脉 22.左心房支

冠状动脉造影正常的概念 投照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位 三支冠状动脉无缺如 管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄 血流TIMI Ⅲ 级

冠状动脉造影投照体位 RAO 30O +CAU20O 观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变

冠状动脉造影投照体位 RAO 30O +CRA20O 观察LAD中段、远端病变

冠状动脉造影投照体位 AP+CAU20O 观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、 OM开口病变

冠状动脉造影投照体位 AP+CRA20O 观察LAD LCX 近、中段病变

冠状动脉造影投照体位 LAO 45O + CRA20O 观察LAD中远段病变、对角支开口病变

冠状动脉造影投照体位 LAO45O +CAU20O 观察LM LAD LCX开口病变

冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法 计算机密度测定法（QCA) 冠状动脉内超声面积测定法

冠状动脉血流流速的分级方法 TIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流 TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全

冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄 定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同

冠状动脉狭窄的形态特征 偏心性狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同 特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准

冠状动脉狭窄的形态特征 局限性狭窄 定义：长度＜10毫米的狭窄 特点：最常见

冠状动脉狭窄的形态特征 管状狭窄 定义：长度10—20毫米之间的狭窄 特点：发生率仅次于局限性狭窄

冠状动脉狭窄的形态特征 弥漫性狭窄 定义：长度＞ 20毫米的狭窄 特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显

冠状动脉狭窄的形态特征 管腔不规则 定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑 特点：易痉挛、血栓、急性进展

冠状动脉狭窄的形态特征 管腔闭塞 定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈 特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处

冠状动脉造影的特殊影像 瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张 分为局限性扩张（<7毫米），弥漫性扩张（>7毫米）

冠状动脉造影的特殊影像 溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影 多为不稳定斑块

冠状动脉造影的特殊影像 钙化：钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影像提示14—58%钙化 影响介入结果

冠状动脉造影的特殊影像 夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损 介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗

冠状动脉造影的特殊影像 血栓：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影剂残留 急性心梗4小时87%存在，12—24小时57%存在

冠状动脉造影的特殊影像 气栓：气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区 大量气栓可引发室颤乃至死亡

冠状动脉造影的特殊影像 痉挛：冠脉自发或受刺激引起局限或弥漫收缩 多于粥样斑块处也可在正常冠脉处 多于右冠脉

冠状动脉造影的特殊影像 肌桥：冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复 心肌覆盖所致

冠状动脉造影的特殊影像 侧支循环：冠脉严重狭窄或闭塞时，其它血管经交通支向病变远端供血 同支血管或不同支血管 相当于90%狭窄 病变远端血管直径不真实

冠状动脉造影的特殊影像 桥血管：冠脉旁路移植血管 分动脉、静脉 乳内动脉、桡动脉、大隐静脉

冠状动脉造影的特殊影像 冠状动脉瘘 约半数患者无症状 41％引流入右心室 26％引流入右心房 17％引流入肺动脉 3％引流入左心室 1％引流入上腔静脉

拔除鞘管和压迫止血 拔管时机 准备 绝大多数术后即刻拔管 术中肝素>5000单位，ACT<180s可拔管 药品：利多卡因、阿托品 器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、弹力绷带

拔除鞘管和压迫止血 拔除鞘管和压迫止血 部位：左手食指、中指、无名指并排 垂直放置在穿刺点近心端5~10mm 时间：10~15分钟 程度：足背动脉搏动/下肢紫绀 弹力绷带加压包扎8小时

血管迷走反射 发生率：1.92% 短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时 机理：刺激因素（外伤、疼痛等）→皮层中枢和下丘脑→胆碱能植物神经张力↑，小血管反射扩张→血压↓，心率↓

穿刺血管常见并发症发生率 血肿 假性动脉瘤 动脉血栓栓塞 动脉撕裂 出血 动静脉漏 感染 感染性假性动脉瘤 Ricci MA et al Am J Surg 1994; 167:375-378.

假性动脉瘤、动静脉漏 处理 ：超声引导下注射凝血酶 置入弹簧圈 超声引导下局部压迫 外科手术修补