第四节 心肌梗塞与心肌缺血 河南中医学院第二临床医学院 诊断学科

心肌梗死 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 非ST段----------抬高的心肌梗死 NSTEMI 1. 诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学 2.通常根据心电图表现分为： ST段抬高的心肌梗死 STEMI 非ST段----------抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联

（一）急性心肌梗死动物试验 方法： 用血管钳夹紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。

各种程度心肌缺血的心电图

缺血型 缺血-损伤型 缺血-损伤-坏死型 T波倒置 T波倒置 ST段抬高 T波倒置 异常Q波 T波倒置 ST段抬高

心肌梗塞的基本心电图表现 一、坏死性改变的病理性Q波 二、损伤性改变 ST段弓背向上抬高 三、缺血性改变 T波倒置或高耸，“冠状T” 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型 二、损伤性改变 ST段弓背向上抬高 三、缺血性改变 T波倒置或高耸，“冠状T”

心肌梗塞的三大病理改变 1.心肌缺血 (myocardial ischemia) 2.心肌损伤 (myocardial damage) 3.心肌坏死 (myocardial necrosis)

（一）基本图形--缺血型T波改变 在缺血仅限于心内膜下心肌时，表现为较正常增高的两肢对称的直立T波(巨大高耸T波)，常在冠状动脉阻塞的早期(发病后数分钟至数小时)出现； 当缺血发展至心外膜下心肌时，表现为两肢对称的尖深的倒置T波（冠状T波）。

（一）基本图形--缺血型T波改变 箭头表示T波向量方向

缺血型T波改变原理 在心肌梗死发病数小时内（超急期），宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。 心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广，该处复极延迟，复极程序与正常不同，从内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波倒置、尖深两肢对称（冠状T）。

缺血型T波改变特点 1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。 2．病理检查可无组织学改变。 3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。

（一）基本图形--损伤型S-T段改变 箭头表示ST向量方向

S-T段明显抬高，呈弓背向上或穹隆型，甚至可与T波融合形成单向曲线。

ST段抬高的电生理机制1

ST段抬高的电生理机制2

损伤型S-T段改变心电图特点 ①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联; ②S-T段抬高呈弓背向上; ③S-T段抬高程度十分显著，有时可达10mm; ④S-T段抬高呈动态变化，一般于1W左右回至基线。

损伤型S-T段改变心电图特点 面向梗死部位的导联出现S-T段抬高，与其对应的导联可出现S-T段压低，称为对应性S-T段压低。 如急性下壁心肌梗死，与其对应的Ⅰ、aVL导联可出现S-T段压低；后壁心肌梗死时，其对应的V1、V2导联可出现S-T段压低。

损伤型S-T段改变特点 1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。 2．病理检查：可无组织学改变。

（一）基本图形--坏死型Q波改变

（一）基本图形--坏死型Q波改变 Q波异常加深增宽（宽度≥0.04s,深度≥1/4R），R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。

坏死性Q波 病理性Q波： Q波时间≥0.04s 大小≥ ¼同导联R波 出现部位：面向坏死区的部位

心肌梗死的基本图形出现在面对梗死区的导联上。

坏死性Q波原理 除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。

坏死性Q波特点 1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。

急性心肌梗死ECG的形成 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形 为置于心外膜的电极

临床诊断注意 不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。

（二）心肌梗死图形演变与分期

（二）心肌梗死图形演变与分期

心肌梗塞不同时期的演变 早期 急性期 近期 陈旧期 T波改变 对称高尖 倒置 倒置，变浅 恢复，多直立 ST段 斜型抬高 弓背抬高 恢复基线 病理Q波 — +

（二）心肌梗死图形演变与分期 ◆超急性损伤期（超急期） S-T段斜直形抬高 T波增高 其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。

（二）心肌梗死图形演变与分期 ◆急性充分演变期 ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。 出现病理性Q波， R波增生不良现象，R波逐渐下降。 T波逐渐下降，可由直立转为倒置。

（二）心肌梗死图形演变与分期 ◆恢复期 S-T段由抬高逐渐恢复正常。 T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。 R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。

（二）心肌梗死图形演变与分期 ◆愈合期 主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 R波降低，有时呈QS波。 ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。

（三）心肌梗死定位诊断 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）

（三）心肌梗死定位诊断 下壁 广泛前壁 前间壁 前壁 侧壁 — + ± I II Ⅲ avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5

*广泛前壁心肌梗死亚急性期*

*前壁前间壁心肌梗死急性期*

*急性下壁心肌梗塞*

*急性前间壁心肌梗塞*

*急性前间壁心肌梗塞*

*广泛前壁心肌梗死*

*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*

*前壁前间壁心肌梗死亚急性期*

*前壁心肌梗塞亚急性期*

*陈旧性下壁心肌梗死*

*陈旧下壁心肌梗塞*

*陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*

*急性下壁、后壁心肌梗死* 患者，男，75岁 2005.1.5

*急性下壁、后壁心肌梗死* 患者，男，75岁 2005.1.6

*急性下壁、后壁心肌梗死* 患者，男，75岁 2005.1.7

心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断

非透壁性心肌梗塞 非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50% 诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断

非透壁性心肌梗塞心电图表现 一.心内膜下心肌梗塞： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变 二.局灶性非透壁性心梗： 心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞 不出现病理性Ｑ波 即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演变过程 三.仅有T波倒置伴演变

*可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞*

*非ST段抬高型急性心肌梗死*

*非ST段抬高型急性心肌梗死*

心肌梗塞合并室壁瘤 ST段斜型升高持续达半年以上

心肌梗死合并室壁瘤 心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。

心肌梗塞合并右束支传导阻滞 初始向量显示心肌梗塞特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征

*急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞*

（四）鉴别诊断 1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。 2．S-T段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。 3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。

心肌缺血临床类型 急性冠状动脉供血不足: 典型心绞痛, 变异性心绞痛 慢性冠状动脉供血不足：

急性冠状动脉供血不足 1、典型心绞痛（冠脉狭窄基础上, 心肌耗氧量增加） ECG (5) 发作时ST段水平或下斜型压低≥0.05mV，和/或 T波低平、双向或倒置，发作后恢复正常。

典型心绞痛

ECG (5) 典型心绞痛发作时ST-T变化

ECG (5) 2. 变异性心绞痛 病因： 短暂冠状动脉痉挛 心电图表现： 暂时性ST段抬高，伴高耸T波

变异心绞痛心电图 静息时胸痛发作， II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高； 几小时后，ECG完全正常。

3. 慢性冠状动脉供血不足 持久性ST段压低、和/或T波低平或倒置