常见症状评估和 护理诊断 * 黄疸6 上海交通大学护理学院 章 雅 青

黄 疸 (Jaundice)

黄 疸 Definition 血清中胆红素升高 致使 皮肤、黏膜和巩膜发黄 症状和体征

Outline （ 结合胆红素：0 ～ 3.42 umol/L ） 胆红素：1.7～17.1 umol/L 正常 黄 疸 Outline 胆红素：1.7～17.1 umol/L 正常 （ 结合胆红素：0 ～ 3.42 umol/L ） （非结合胆红素：1.7～13.68 umol/L ） 胆红素：17.1～34.2umol/L 隐性黄疸 （临床无黄疸） 胆红素：超过34umol/L 黄疸

病因与发病机制 胆红素正常代谢示意图

循环血液 红细胞 体循环 胆红素正常代谢示意图 单核-吞噬细胞系统 血红蛋白7.5g/日 非结合胆红素250mg 与葡萄糖醛酸 结合 80-85% 体循环 肾 胆红素正常代谢示意图 Y、Z载体蛋白 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 门静脉 尿胆原 还原 肠肝循环 尿胆素 尿胆原 尿胆素 氧化 排出 粪胆素

非结合胆红素(游离) 结合胆红素 与血清白蛋白结合 与葡萄糖醛酸结合 不溶于水 溶于水 不 –滤过肾小球 滤过肾小球 尿中无 尿中有

黄 疸 Outline 按病因分四类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸

溶血性黄疸发生机制示意图

溶血性黄疸发生机制 循环血液 红细胞 血红蛋白 单核-吞噬细胞系统 非结合胆红素 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 尿胆素 肾 溶血性黄疸发生机制 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 门静脉 尿胆原 还原 肠肝循环 尿胆素 （浓茶色） 尿胆原 尿胆素 氧化 排出 粪胆素 色深

肝细胞性黄疸发生机制示意图

循环血液 红细胞 肝细胞性黄疸发生机制 单核-吞噬细胞系统 血红蛋白 非结合胆红素 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 结 合 尿胆原 胆 红 肾 肝细胞性黄疸发生机制 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 结 合 胆 红 素 肝病 门静脉 尿胆原 + 还原 肠肝循环 尿胆素 尿胆原 尿胆素 氧化 排出 粪胆素

胆汁淤积性黄疸发生机制示意图

循环血液 红细胞 胆汁淤积性黄疸发生机制 单核-吞噬细胞系统 血红蛋白 非结合胆红素 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 结合胆红素 肾 门静脉 尿色深 ++ 结合胆红素 白陶土色

Nursing Assessment Point 黄 疸 Nursing Assessment Point

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 发生机理 RBC破坏 肝细胞受损功能 肝内性阻塞 肝功能 胆汁排泄受阻 肝外性阻塞 发病原 新生儿溶血症 肝炎—肝脾肿大 肝内泥沙样结石 因及伴 获得性溶血性 肝硬化—腹水, 原发性肝癌 贫血 出血 胆道蛔虫症 随症状 急溶 —寒战、 肝脓肿—右上 胆道结石—阵发 高热、头痛、 腹痛,肝大 性绞痛 呕吐 胰头Ca 壶腹Ca

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 皮肤颜色 浅柠檬色 浅黄至深金黄色 暗黄色,黄绿色 （金黄,阳黄） （阴黄） 其他： 血红蛋白尿 肝功能异常 HR<60/分钟 （酱油色） ALT(GPT) 胆酸盐 贫血 肝炎病毒标 皮肤瘙痒明显 网织红细胞 记物常阳性 AKP ,总胆固醇

溶血性贫血 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 总胆红素 间接胆红素 微增或正常 直接胆红素 结合胆红素 /总胆红素 <15-20% >30-40% >50-60% 尿 尿胆原 尿胆红素 增加 （-） 轻度增加 （＋） 减少或消失 （＋＋） 粪胆素 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加

4. 先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺陷所致。 gilbert综合症 Crigler-Najiar综合症 Roter综合症 Dubin-Johnson综合症

是否为真性黄疸 皮肤、黏膜、巩膜--程度、范围 饮食--（胡萝卜、南瓜、橘子）部位 药物--（阿的平、呋喃类） 粪、尿色，皮肤瘙痒--程度 病因及伴随症状--血液、肝脏、胆囊疾病 心理及全身反应--自身疾病

Nursing Diagnosis *不舒适 （Comfort， Altered） *自我形象紊乱 （Body Image Disturbance）

Comfort， Altered 个体 处于对有害刺激 感觉到不舒适 状态 注： 不舒适可以代表各种不舒适的感受，如：瘙痒、不能活动或禁食（NPO）状态。

主要特征（一定存在） 次要特征（可能存在） 个人自述或表现出某种不舒适 （如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒） 自主神经对急性疼痛的反应 血压升高、脉搏加快、 呼吸加快、出汗、瞳孔放大 防御姿势 面部表情痛苦 哭泣、呻吟 腹胀

不舒适 相关团素 任何因素都会引起不舒适。 病理生理因素 与继发于胆汁淤积引起的皮肤瘙痒有关

自我形象紊乱（Body Image Disturbance） 个体 处于或有危险处于 对自己身体的知觉方式混乱 状态

Body Image Disturbance--特征 自我形象紊乱 Body Image Disturbance--特征 主要特征（一定存在） 对于现实的或察觉的 身体结构或功能变化 有言语的或非言语的否定反应. 如，害羞、窘迫、内疚、厌恶

次要特征（可能存在） 不愿察看（检查）身体部位 不愿触摸身体部位 掩藏或过分暴露身体部位 社交参与改变 自我形象紊乱 次要特征（可能存在） 不愿察看（检查）身体部位 不愿触摸身体部位 掩藏或过分暴露身体部位 社交参与改变 对身体有否定的感觉，如无助、无望、无力及脆弱之感 总是想着身体改变或丧失的事情 拒绝去核实查证现实的变化 对身体的某部分或丧失持排斥态度 自毁行为（如，自残、自杀企图做食过量、饮食

Body Image Disturbance--相关因素 自我形象紊乱 Body Image Disturbance--相关因素 病理生理因素 与由慢性疾病，肢体或器官的丧失，身体机能的丧失及严重创伤而引起的外表变化有关 治疗因素 与由住院、手术、化疗和放疗引起的外表变化有关

Body Image Disturbance--相关因素 自我形象紊乱 Body Image Disturbance--相关因素 情境因素 与由性虐待或强奸（认识的或不认识的罪犯所犯的）所带来的生理创伤有关 与由特定情况引起外观效果有关（例如，肥胖、怀孕、不活动） 成熟因素 与身体形象破坏有关

预期结果标准 个体将能够： 1．实施新的应对模式。 2．用言语表示或展示对外表的接受（穿着，打扮，姿式，饮食方式，自我表现）。 自我形象紊乱 预期结果标准 个体将能够： 1．实施新的应对模式。 2．用言语表示或展示对外表的接受（穿着，打扮，姿式，饮食方式，自我表现）。 3．展示意愿和能力去恢复自理／承担责任。 4．建立新的或恢复旧的支持系统。

谢谢