女性冠心病与微血管性心绞痛 曹 丰 第四军医大学西京医院心脏内科

临床病例 女性，45岁，反复发作性胸痛2年入院 胸痛为发作性胸骨后疼痛，与劳累和情绪波动有关，休息时也偶有发作；胸痛常持续时间较长（>30分钟），且含服硝酸甘油效果不佳，胸痛症状反复发作。

心电图：平时正常，发作时有缺血性ST-T改变 心脏运动平板试验：阳性

冠脉造影:正常

内容提要 女性冠心病的流行病学 女性冠心病的危险因素 女性冠心病的临床特点 微血管性心绞痛（心脏X综合征） 女性冠心病的防治策略

女性冠心病的流行病学 是女性死亡最多的单病种死亡原因 随着年龄的增长，女性冠心病的发病率逐渐增高； 绝经后妇女患冠心病的发病率非常高，并且女性首次冠心病事件往往是致命性的 2011 AHA 女性心血管疾病 预防指南 Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2011 Update, Circulation ，2011

女性单病种死亡率 冠心病居首位 各年龄段女性冠心病死亡显著高于乳腺癌 Death Rate per 100,000 6500 4500 2500 1600 1200 800 400 Coronary Artery Disease Stroke Lung Cancer Breast Cancer Colon Cancer Endometrial Cancer Death Rate per 100,000 各年龄段女性冠心病死亡显著高于乳腺癌 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Age (years) National Center for Health Statistics. 1999:164-167.

2006年中国女性心血管病死亡在总死亡中的比例高于男性

女性心脏病患者的绝对死亡率高于男性 United States: 1979-2001

年轻女性心肌梗死风险统计 病人的年龄越小，女性患者的冠心病死亡风险越高于同年龄男性患者 来源于NRMI(心肌梗死国家登记)-2的分析

女性和男性共有危险因素 女性冠心病的危险因素多于男性 女性特有危险因素 吸烟 糖尿病 高胆固醇血症(尤其 高LDL 和/或 低HDL) 高血压 肥胖 静坐生活方式    女性特有危险因素 绝经 口服避孕药+吸烟 2011 AHA 女性心血管疾病 预防指南 Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2011 Update, Circulation ，2011

女性冠心病的危险因素多于男性 ＞45岁女性中约52%患有高血压 ＞55岁女性中约40%有高胆固醇血症 因此，女性冠心病的防治非常重要：如果女性冠心病的死亡率在10年内能降低2%，将会阻止3,600万妇女的死亡 2011 AHA 女性心血管疾病 预防指南 Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2011 Update, Circulation ，2011

绝经 和女性冠心病风险 年龄 (岁) 年心脏事件发生率/1000人 Menopausal status as a risk for coronary artery disease Arch Intern Med 1995;155:57-61

口服避孕药+吸烟 和女性冠心病风险 心脏事件的相对风险 应用避孕药 Rosenberg L et al.Myocardial infarction and cigarette smoking in women younger than 50 years of age. JAMA 1985;253:2965-2969

女性冠心病的临床特点

冠心病临床表现的性别特征 对于女性冠心病患者 1. 发作前有胸部不适感的仅占全部患者的30% 2. 发作前易感疲劳、失眠、呼吸急促的占全部患者70% 对于有危险因素的女性，异常疲倦往往是冠心病的重要先兆

女性冠脉造影异常率低 女性缺血性综合征评价研究 (WISE研究) WISE研究结果：有近60%女性因胸痛或无创检查发现有缺血证据,而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流的冠状动脉狭窄。 WISE的亚组研究显示, 所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声( IVUS)检查发现约80%冠状动脉存在斑块病变,并且大多数为多发性病灶 因此对于女性冠造未见明显狭窄，而又有明显临床症状的应加以综合分析，避免漏诊

女性冠脉造影异常率低 女性ST段抬高心肌梗死患者中10%冠脉造影无异常，50%以上为单支血管病变 GUSTO IIb 研究 女性ST段抬高心肌梗死患者中10%冠脉造影无异常，50%以上为单支血管病变 30%女性不稳定性心绞痛患者冠脉造影无异常，50%以上为单支血管病变 女性冠心病时冠状动脉严重狭窄较少见，钙化和混合成分斑块明显少于男性，但年轻女性易发生冠脉痉挛和高凝状态

女性易发生微血管性心绞痛 微血管性心绞痛（心脏X综合征） 具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板ECG运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影(CAG)示冠脉正常或无阻塞性改变的一组临床综合征

微血管性心绞痛（心脏X综合征） 1967年Likoff等首先报告了一组女性患者，有典型劳累性心绞痛症状且运动试验阳性，但冠状动脉造影正常。1973年Kemp将其称为X综合征。1988年Cannon等建议将其称为微血管性心绞痛(CMSA) 占心绞痛总数的10%-15%，女性多见，尤其绝经期女性更多见

微血管性心绞痛（心脏X综合征） 具有以下“三联征” 心绞痛症状 心电图运动试验阳性（ST段缺血型下移≥0.1mm）或动态心电图检测出现至少一次ST段缺血型下移≥0.1mm 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛） 多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关

辅助检查 ECG：静息时正常，发作时缺血性ST-T改变 运动负荷试验：阳性 Holter：无症状性心肌缺血 超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运动功能异常 SPECT：运动中出现缺血性改变 CAG：正常 心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含量相对↑，乳酸摄取率↓

微血管性心绞痛是冠状动脉微循环障碍的表现之一 微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密切相关

微血管性心绞痛的可能机制 微血管功能不良 雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高 冠状动脉血流储备受限 内皮功能不良 微血管痉挛 交感张力增强 冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩 雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高 冠状动脉血流储备受限

女性冠心病的防治及预后特点 生理差异 治疗选择及效果差异 疾病预后差异

生理差异 与男性患者相比，在女性患者中，冠状动脉造影、血管成形术及冠状动脉旁路移植术等治疗手段的应用较差。 冠状动脉搭桥手术，手术死亡率女性高于男性 在男性和老年女性,猝死事件的发生是由于典型斑块的破裂；在年轻女性,则主要是斑块糜烂 BurkeAP, FarbA,Malcom G, et al. Effect of menopause on plaquemorphologic characteristics in coronary atherosclerosis[ J ]. Am Heart J , 2001, 141: 58262.

治疗选择及效果差异 急性心梗血运重建后相对年轻的女性死亡率较同龄男性高，并发现发病年龄越小，危险性越大 在年龄小于55岁的患者中，女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症，而这些不能用冠状动脉管径大小及病人的其他特征来解释 心梗后立即PCI治疗，男女在终末事件--死亡、心梗、急性冠状动脉搭桥等主要并发症方面没有明显差异。 Argulian E ,Patel AD ,Abramson JL ,et al . Gender differences in short2term cardiovascular outcomes after percutaneous coronary interventions[J ] . Am J Cardiol ,2006 ,98 (1) :48-53

疾病预后差异 循证医学也都证实女性急性心梗短期及长期预后都较差。近年很多报道提出：小于60岁(也有报道为65岁)的女性比同龄男性死亡率高 一项有384,878患者参与的试验(155,565位女性，229,313位男性)最终结果是：小于50岁女性患者心梗后早期死亡率是同龄男性的2.1倍，这种性别差异随年龄递增而递减，到74岁以后才没有明显差异。 Vaccarino V ,Krumholz HM ,Yarzebski J ,et al . Sex differences in 22year mortality after hospital discharge for myocardial infarction[J ] . Ann Intern Med ,2001 ,134 (3) :1732181.

女性冠心病预防的主要策略 生活方式干预 健康饮食 戒烟 控制体重 运动锻炼 康复 主要危险因素干预 降压 调脂 预防性药物干预

健 康 饮 食 应多摄入蔬菜与水果，易选全麦与高纤维食物，每周至少进食两次鱼类（IB） 饮食中胆固醇<300mg/d，严格控制饮酒；每日钠摄入量≤2.3g；尽量减少反式脂肪酸的摄入量（不超过饮食总热量的1％）（IB） ω-3脂肪酸 　　作为饮食添加剂，女性冠心病患者可以服用ω-3脂肪酸胶囊（约合85—1000mg二十碳五烯酸[EPA]与二十二碳六烯酸[DHA]）。大剂量（2-4g）服用本品可用于治疗女性高甘油三酯血症 (IIbB)

戒 烟 女性不应吸烟且应尽量避免被动吸烟。对于吸烟的女性应采取各种措施戒烟，如戒烟咨询、尼古丁替代、行为疗法等(IB)

控 制 体 重 肥胖者常伴有血脂异常，高血压以及胰岛素抵抗 Framingham研究显示肥胖与心血管 死亡率独立相关 控制体重的目标： BMI在18.5~24.9kg/m2； 腹围<35英寸（IB）

运 动 锻 炼 每日应保证最少30分钟的中等强度体力活动（例如快步行走）(IB)。 需要减轻体重者每日至少保证60-90分钟的中等强度体力活动（例如快步行走）(IC)。

治 疗 抑 郁 抑郁显著增强预后不良风险，而且是健康生活方式最大障碍 对于患有冠心病的女性患者应考虑作抑郁症筛查，并视情况给与干预 (IIa类，B级)

危险因素控制 降脂目标 应鼓励女性通过改善生活方式达到以下血脂目标： LDL-C<100mg/dL HDL-C>50mg/dL 危险因素控制 降脂目标 应鼓励女性通过改善生活方式达到以下血脂目标： LDL-C<100mg/dL HDL-C>50mg/dL 甘油三酯<150mg/dL 非HDL-C<130mg/dL（IB） 如果是高危女性，或存在高胆固醇血症，其饱和脂肪酸摄入量应低于饮食总热量的7%，胆固醇摄入量<200mg/日（IB）。

预防性药物治疗 阿司匹林 高危患者： 若无禁忌证，所有高危患者应接受阿司匹林(75-325mg/日)治疗（IA）。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代（IB） 其他危险程度或健康女性： 年龄≥65岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次。其预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险（IIaB） 年龄<65岁的女性服用阿司匹林预防脑卒中的获益可能超过由此所致的不良反应（IIbB）

预防性药物治疗 只要没有禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的左室功能不全的女性患者均应无限期使用β-受体阻滞剂（IA） 若无禁忌证，所有心肌梗死后、心力衰竭、左心室射血分数≤40%或患糖尿病的女性患者均应使用ACEI (IA)。上述患者若不能耐受ACEI，可选ARB替代治疗（IB） 对于左心室射血分数≤40%的有症状的心力衰竭女性患者，已经接受治疗剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗且无显著肾功能不全与高血钾者，可以使用醛固酮拮抗剂（IB）

在女性冠心病或心肌梗死预防中 无效甚至有害的干预措施 停经后治疗：激素替代疗法或选择性雌激素受体调节剂不 推荐用于冠心病的一级与二级预防（IIIA） 抗氧化剂：抗氧化剂（如维生素E、C、以及胡萝卜素） 不推荐用于冠心病的一级与二级预防（IIIA） 叶酸：不推荐叶酸、维生素B6与B12用于冠心病的一级与 二级预防（IIIA） 阿司匹林：不推荐为65岁以下健康女性常规服用阿司匹林 预防心肌梗死（IIIB）

微血管性心绞痛的治疗 抗缺血药物治疗 心理干预治疗 激素替代疗法？

抗缺血药物治疗 X综合征患者心肌缺血发作与交感神经活性增高有关。因而β受体阻滞剂通过阻断β受体使心率减慢，心肌张力降低，心肌耗氧量降低，冠脉储备力提高，从而控制临床症状 钙拮抗剂可扩张冠脉，增加心肌血流量，减慢心率，从而改善心肌氧的供需关系，并提高运动耐量，但疗效不恒定，可使X综合征缺血发作次数减少15%-30% X综合征患者舌下含服硝酸酯不能提高运动耐量，而且有些病人的运动耐量可能减退，因此硝酸酯类治疗X综合征尚有争议

抗缺血药物治疗 曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但对运动诱致的ST段压低却无明显作用 静脉滴注氨茶碱由于其对抗腺苷的作用，对改善症状和缺血性ST-T改变有效，从而使胸痛缓解 钙拮抗剂可扩张冠脉，增加心肌血流量，减慢心率，从而改善心肌氧的供需关系，并提高运动耐量，但疗效不恒定，可使X综合征缺血发作次数减少15%-30% X综合征患者舌下含服硝酸酯不能提高运动耐量，而且有些病人的运动耐量可能减退，因此硝酸酯类治疗X综合征尚有争议

缓解冠脉痉挛，改善微循环的药物 微循环决定着冠状动脉局部和总的外周阻力，能够改善微循环的药物有广泛的抗心绞痛作用 作用于微循环的药物有钾通道激活剂、CCB和α受体阻断剂，α受体阻断剂对微血管的扩张作用逐级减弱，钾通道激活剂则反之。其对微血管的扩张作用逐级增强，这是钾通道激活剂尼可地尔治疗心绞痛的机理之一

预后 X综合征相对于恶性心血管事件来说预后良好 但是此类患者如不及时治疗，日后有可能演变为冠心病、心梗或脑血管意外 反复发作心前区疼痛将显著影响生活质量，增加心理负担以及反复就医产生的经济负担，并影响生活与工作质量

总结 女性性别本身是心血管病的危险因素之一。围绝经期女性是冠心病的高危人群。女性冠心病死亡风险高于男性 女性冠心病的症状不典型，胸痛表现多样化，危险因素不易甄别，临床漏诊率高 微血管性心绞痛（ X综合征）常见于绝经后女性，表现为冠脉造影正常却有明显缺血性胸痛的临床和心电图证据， 女性冠心病患者对治疗反应性变异程度大，应采用生活方式、社区、心理干预联合药物防治的基本策略。指南推荐钾通道激活剂尼可地尔用于心绞痛症状控制和改善长期预后

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