骨腫瘤衛教文章 台北榮總 骨科部

骨癌免截肢，新技術保留肢體 －以體外高劑量放射線照射，自體骨骼重建之成功經驗－ 骨折科主任 陳天雄 主治醫師 陳威明 醫師 骨癌免截肢，新技術保留肢體 －以體外高劑量放射線照射，自體骨骼重建之成功經驗－ 骨折科主任　 陳天雄 主治醫師　　陳威明 醫師 說明 骨癌在以往為一令人聞之色變的癌症，在1960年代骨癌病患除了需要截肢之外，其五年存活率也相當低，只有20%左右。此外，此病大多發生於成長中的青少年，常對病患身心及其家庭造成重大打擊。 過去的三十年來，由於化學治療，放射診斷及手術技術的進步，骨癌治療的結果已獲得重大的進展，目前五年存活率已高達50%以上，最近國有些知名醫學中心報告五年存活率甚至可以接近80%。更令人振奮的是目前骨癌的治療大多不需截肢，約80%的病患，其肢體可以保留下來

骨癌的治療需要密切的團隊合作，它需有腫瘤內科醫師、放射診斷醫師、有經驗的骨骼病厘醫及專門的腫瘤骨科醫師全力配合，方可竟全功。台北榮民總醫院目前於此「骨癌治療團隊」通力合作之下，於骨癌的治療已有相當不錯成績。在民國八十年以前，本院骨肉瘤(Osteosarcoma)兩年存活率只有45%，且48%病患截肢，民國八十年以後，兩年存活率已高達77%，且只有18%的病患行截肢手術，大多數的病患(82%)可以手術切除腫瘤，並且重建其肢體。目前歐美的腫瘤骨科醫師大多以訂製型人工關節(Custommade prosthesis)或是異體骨移植(Allograft)來重建切除腫瘤之後的骨骼缺損，但是訂製型人工關節價錢相昂，加上青少年病患活動力較強容易產生鬆動，日後需再行手術更換人工關節，耗費健保成本甚鉅。至於異體骨移植，由於國內的捐贈風氣不盛，加上國人的文化習俗，骨骼之取得難上加難，更雪上加霜的是－健保局不給付異體骨骼移植之處理費，亦不給付由國外購買骨骼之費用。在以往，醫院都基於造福病患，救人第一的原則，自行吸收成本。近年來，由於本院骨癌病患日益增多，骨源不足日形嚴重，為因應此一窘況，我們於民國八十年底率先引進體外高劑量放射線照射，實行自體骨骼重建手術，顧名思義，也就是將整段骨癌的骨骼切除之後，於體外予以此段骨骼高劑量放射線照射(30,000 rads)，殺死所有癌細胞之後，再將此段骨骼植回病患體內。由八十年底迄今已有三十位骨癌病患接受此項手術治療，其手術的成功率毫不遜於以往所用訂製型人工關節或異體骨移植。有位病患已追蹤七年多，不但無復發跡象且功能甚佳，目前於某大半工半讀中。此種手術目前全球只有比利時、日本、韓國有少數的報告，引以為傲的是我們的病患總數已超過其它文獻的報告。 　　體外高劑量放射線照射，自體骨骼重建手術，不但沒有異體骨移植尺寸不合的問題，也不會傳染AIDS或肝炎等疾病，它的確可以成為骨癌手術的最佳選擇之一，尤其對於骨骼捐贈風氣不盛的國家如台灣的骨癌病患，真是一項福音。

骨肉瘤的肢體保留手術 陳永學醫師/ 陳威明主任/ 陳天雄主任 摘要: 骨肉瘤在近三十多年來, 因化學治療的進步, 癒後已經有了長足的改善, 所以在手術切除腫瘤方面, 絕大多數的患者已經可以用肢體保留手術來改善手術後的肢體功能, 不必要受到截肢之苦。目前所使用的肢體保留手術共有下列五種： 一、 異體骨關節移植（osteoarticular allograft） 二、 異骨及人工關節組合式重建（Allograft-prosthetic Composite） 三、 訂製型（custom-made prosthesis）人工關節 四、 體外高劑量放射線照射後自體骨骼重建手術（Extra-corporeal high-dose irradiation autograft reconstruction） 五、 關節固定術（Arthrodesis）

這五種肢體保留手術, 各有其適應症及不等程度的合併症存在, 應該由有經驗的腫瘤骨科醫師來執行；此外, 手術後更必須由有經驗的醫療團隊, 各科會診共同合作才能保存成果。 Key ward: 骨肉瘤(osteosarcoma), 肢體保留手術( limb salvage surgery) 內文: 骨肉瘤(osteosarcoma)在六十年代絕大多數要行截肢手術治療，因大多好發在成長中的青少年，對病患身心造成重大的傷害；而且五年存活率也相當低，只有百分之二十左右，對病患的家庭更造成重大的打擊。所以在過去，骨肉瘤為一令人聞之色變的癌症。所幸，在過去的三十多年來，隨著化學治療的長足發展，配合放射診斷學的進步及手術技術的提升，目前骨肉瘤的五年活率己大幅提高到60%以上，國外知名醫學中心更可提高到80%左右。不僅如此，骨肉瘤的手術治療也已進步到百分之八十五以上的病患不必行截肢手術，而以肢體保留的手術方式治療，這更可大幅降低對病患及其家屬身心的衝擊。至於肢體保留手術與截肢手術相比，是否會降低骨肉瘤的存活率呢？目前以正確的化學治療合併手術廣泛性切除（wide margin resection）後，肢體保留手術的局部腫瘤復發率約5-10%，這與傳統截肢手術相比，局部復發率並無明顯差異，而這種治療方式因為局部復發率低，十年存活率也與截肢手術相去不遠。所以絕大多數骨肉瘤患者均可以行肢體保留手術取代傳統截肢手術，除非下述幾種狀況發生：

一、 骨肉瘤的位置無法行廣泛性切除（如骨肉瘤侵犯範圍過大，重要的血管神經已受到侵犯） 二、 解剖位置造成肢體保留手術困難（如脛骨末端） 三、 骨肉瘤造成不穩定性的病理性骨折，合併嚴重血腫（非絕對禁忌） 四、 對化學治療的反應差

目前肢體保留手術的重建方式可分為下列五種 一、 異體骨關節移植（osteoarticular allograft）：在手術前須 先測量及篩選重建所須的異體骨關節，除大小適中外，長度也很重要，千萬不可因為異體骨的長度不足而影響腫瘤切除範圍的大小。在移植之前，異體骨關節除了韌帶及關節囊外，所有的軟組織都必須清除，包括骨髓內腔也須清理乾淨。在腫瘤切除之後，關節囊及韌帶先行重建，再將宿主骨與移植骨接合固定。術後必須以石膏或支架輔助固定約八至十二週，而在移除石膏後，患者仍須避免負重直到骨接合處癒合，為期約六至十二個月。即便如此，接合處不癒合（non-union）的比率仍高達17%。除此之外，因為所有的韌帶重新接合，所以患者的新關節會有約輕到中度的不穩定。這種重建方式還有幾個較大的缺點：

甲、 感染: 與手術時間及手術的範圍大小有關，感染的比例約佔10%，但卻是造成手術失敗較常見的原因（40%）。若感染發生在早期，會引起傷口不癒合，須積極清創，甚至使用皮瓣覆蓋來治療；若感染發生在晚期，成為慢性骨髓炎，則此段移植骨及受感染的骨骼均須移除，才能控制感染。 乙、 骨折：常發生在術後十八個月左右；此時因為移植骨經過人體長時間吸收之後會產生弱點，若有小創傷或使用較頻繁，就會發生骨折，比率約20%。骨折後若未產生移位，可以保守治療，打石膏後可自行癒合；若移位情況較嚴重者，即使以內固定或加上自體骨髓（autograft）也鮮少會癒合，應該整段異體骨移除，再以其他方式重建。 丙、 關節軟骨破壞：軟骨細胞（chondrocyte）在經過冷凍儲存及異體骨移植之後不易存活，因此，異體骨關節會有不等程度的關節磨損的情況，平均約三至五年後，關節內有大部份軟骨下骨骼暴露（subchondral bone exposure）的情形，而少部份僅存的軟骨也很薄且被其他結締組織所覆蓋。於X光下近似退化性關節炎，如病患有明顯症狀，可考慮以關節置換來治療。

二、 異骨及人工關節組合式重建（Allograft-prosthetic Composite）:在植入前，異體骨的關節面先以人工關節處理，亦即以人工關節面取代舊有的關節，並以骨泥固定組合之。至於人工關節的選用，若病患仍保有韌帶可重建，則用一般人工關節即可，但術後仍須以石膏保護重建之韌帶; 若韌帶巳被切除，可選用限制型關節(constrained prosthesis)，來保障關節的穩定性，術後也不必以石膏固定，可避免長時間石膏固定造成的併發症。另外人工關節可選用長幹型（long stem），這樣，在骨接合處更可提供進一步的穩定度。這種重建方式與異體骨關節移植相比較，因為關節面已由人工關節取代，可提供耐用且穩定的關節面，所以沒有關節軟骨被破壞的問題，也可大幅改善關節不穩定的缺點，骨折的比率也隨之降低。但仍有下列缺點： 甲、 感染：比率約9%以下，尤其以股骨遠端或脛骨近端較為顯著；因為在膝關節附近可覆蓋的軟組織較少，傷口的張力較大，故容易有感染、癒合不良或人工關節暴露等問題；一旦發生感染，常須清創併以皮瓣覆蓋方能奏效。所以目前為了減少感染之發生，手術時最好能常規的以腓腸肌（gastrocnemius muscle）皮瓣覆蓋異體骨及人工關節，此外骨水泥中最好能摻入預防性抗生素。

乙、 無菌性鬆弛(aseptic loosening)：人工關節無菌性鬆弛的比例會隨著時間而升高。一般而言，十年的關節存活率約48-80%不等。但是縱使發生人工關節鬆弛，亦可以重新置換，或改成訂製型人工關節。 以上兩種方式都必須選用大小相當的異體骨才有可能完成，但是國人器官捐贈風氣不盛，又受限於傳統風俗習慣，異體骨的取得日益困難。而且所有異體骨移植之處理費健保局均不給予，也不核准購買國外異體骨之費用。所以這兩種方式在國內而言有必須自行吸收成本且難以找到適當大小之異體骨的缺點。

三、 訂製型（custom-made prosthesis; tumor prosthesis; megaprosthesis）人工關節：亦即切除的缺損部份完全由訂製型人工關節所取代，這種重建的方式必須在手術前有精密的放射學測量，依骨肉瘤侵犯的大小來訂作尺寸相合的人工關節；早年必須完全仰賴國外訂作，耗費時日且無法和製作及設計人員當面溝通；從1993年起，台灣已經可以自行生產，大幅縮短手術前等待時間。另外目前已有調節性(Modular Segmental-Replacement system; MSR system)人工關節，可依骨骼缺損部份的實際須要來增減零組件，以改變組裝成的人工關節長度。這一類人工關節因為備有各種尺寸，術前不必訂作，使用起來方便、簡單，又可隨患者缺損的須求作長度的調整，而且也提供關節所須的穩定性及活動度。 訂製型人工關節重建手術亦有相當高比例的局部併發症，約44-50%，其中以感染最為嚴重，因為感染將會延遲術後化療的進行，或迫使肢體無法保留而走上截肢一途。一般而言，感染的比率約13%左右，若在化療期間或白血球數目降低時，應使用較長時間的抗生素，以期降低感染的比率；另外局部傷口的覆蓋，甚至以皮瓣或肌肉皮瓣治療，對於感染率的降低也很重要。

以上第二、第三兩種方法使用了人工關節，術後數年之後都不可避免的會有人工關節鬆脫的問題，這在活動量大的青少年身上更是容易產生，一次又一次的人工關節置換手術不但耗費成本甚鉅，面對一次比一次損失骨本的困難手術，也不是病患或醫師所樂見的。誠如美國紐約西奈山醫學中心骨腫瘤大師Springfield 教授的名言：「病人裝了訂製型人工關節後，初期大多非常快樂，肢體功能恢復快，但如果骨癌治癒了，幾年後，他們常有些後悔接受了這個手術。」 四、 體外高劑量放射線照射後自體骨骼重建手術（Extra-corporeal high-dose irradiation autograft reconstruction）：以手術切除整段骨肉瘤的骨骼後，立即利用高劑量放射線（20000至30000 rads）照射以殺死所有癌細胞，再將此段骨骼重新植回患者體內重建（如圖示），如此「自體」骨骼重建不會有交互感染，傳染肝炎、愛滋病的風險，也沒有異體骨骨源不足，無適當尺寸的異體骨可選用之困擾，這是骨骼捐贈風氣不盛的地區最適合的選擇之一。

目前這種手術方式全世界只有比利時、日本及韓國有少數案例的報告。台北榮總於八十年底率先引進使用，目前我們的病患總數已累計超過六十人，遠超過全球各地的文獻報告。而我們手術的成功率毫不遜於訂製型人工關節或異體骨移植等重建方式，而又可避免以上兩者昂貴及材料取得不易等缺點，的確是骨肉瘤重建手術的最佳選擇之一。但是，這段重新被使用的自體骨，其骨骼強度的破壞不可太大，否則日後易造成骨折，所以病理性骨折或骨皮質被癌細胞嚴重侵犯者較不適合。

五、 關節固定術（Arthrodesis）：這是最早提出用以保留肢體的重建方式；因為關節固定後一部分的日常生活，如坐、蹲等會發生困難，另一方面，下肢的不等長所導致的骨盆及脊椎彎曲也必須加以注意；所以在人工關節普及的今天，關節固定手術較少被使用。但是這種手術方式仍有其優點存在：關節固定術成功之後，是一種永久性的成果，沒有人工關節鬆脫的問題，術後更不必擔心關節穩定度有所變化，可提供強而有力的支持。因此，若骨肉瘤發生在關節處，必須行關節外切除者或附近的肌肉受到影響必須切除，術後無法提供關節活動所須之能力者，也大多選用關節固定術。至於缺損部份重建所使用的材料，可合併自體骨或異體骨；而內固定的方式可選用骨髓內釘、骨板及螺釘或外固定等。在關節固定時必須注意其功能性角度（functional position），以便日後的行走及活動。

骨肉瘤的治療須要密切的醫療團隊合作，包括腫瘤內科醫師、放射診斷科醫師、骨骼病理科醫師及專門的腫瘤骨科醫師的全力配合下，才能達到預期的治療目標。目前肢體保留手術的成功率日益提高，對病患及家屬的衝擊也得以降到最低，對醫病雙方而言都是一大福音。唯骨肉瘤的診斷及治療是一門專精的學問，就連切片手術的方式也有非常嚴格的要求，因為切片的施行不當，很可能危害到將來肢體保留手術的進行，而面臨截肢的命運，尤有甚者，更會導致癌細胞擴散，造成令人遺憾的結局。所以，不幸罹患骨肉瘤的病患及家屬，應該鼓起勇氣，勇敢的接受正規醫學的治療，不可諱疾忌醫，延誤了治療的時機，更不可病急亂投醫，造成無法挽回的結局。

試題: 1. 下列何種情況不可行肢體保留手術? A) 腫瘤侵犯重要的神經血管 B) 對化學治療的反應差 C) 腫瘤的解剖位置難以保留肢體 D) 以上皆是 Ans: D

2. 骨肉瘤的肢體重建保留手術有那些方式? A) 異體骨關節移植 B) 關節固定術 C) 體外高劑量放射線照射後自體骨骼重建手術 D) 人工關節, 訂製型或合併異體骨移植 E) 以上皆是 Ans: E

3. 體外高劑量放射線照射後自體骨骼重建手術有那些優點? A) 免除交互感染的機會 B) 免除異體骨骨源不足的困擾 C) 免除異體骨尺寸不合的困擾 D) 以上皆是 Ans: D

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