恶心和呕吐 Nausea vomiting

目的要求 掌握恶心呕吐的发病机制 掌握恶心呕吐的常见病因 熟悉恶心呕吐的伴随症状及相关疾病

恶 心 nausea 上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并 伴有迷走神经兴奋的症状

呕 吐 vomiting 胃或部分小肠的内容物，经食管、 口腔而排出体外的现象

呕吐与食管性反流 发生的时间 有无恶心的先兆 吐出物的性质

发 生 机 制 Vomiting center Chemoreceptor trigger zone 接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉 以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作 Chemoreceptor trigger zone 接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动 呕吐中枢 呕吐

发 生 机 制 Stages Nausea 胃张力和蠕动减弱 十二指肠张 力增强 Vomiturition 胃上部放松而胃窦部短暂收缩 Vomiting 胃窦部持续收缩，贲门开放，腹 肌收缩，腹压增加 胃内容 从 胃返流 排除体外

病 因 reflex vomiting cerebral vomiting neurogenic vomiting

病 因 reflex vomiting 咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病 肠道疾病 肝、胆、胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 全身性疾病

病 因 cerebral vomiting 颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 全身性疾病 药物：抗生素、抗癌药等

病 因 neurogenic vomiting 胃肠神经官能症 神经性厌食

临 床 表 现 呕吐的时间 呕吐与进食的关系 呕吐的特点 呕吐物的性质

伴 随 症 状 伴腹痛、腹泻 伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者 伴头痛及喷射性呕吐 伴眩晕、眼球震颤 抗癌药物、抗菌药物 已婚育龄妇女

黄 疸 Jaundice

目的要求 掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢 掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的机制与临床特点 熟悉黄疸的伴随症状

黄疸的概念 由于血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮 肤、黏 膜和巩膜发黄的症状和体征

黄疸的鉴别 胡萝卜素血症 球结膜下脂肪积聚

胆红素的正常代谢 总胆红素浓度 (total bilirubin) 0.1-1.0mg/dl (1.7-17.1umol/l) 结合胆红素浓度(conjugated bilirubin) 0-0.2mg/dl (0-3.42umol/l) 非结合胆红素浓度(unconjugated bilirubin) 0.1-0.8mg/dl (1.7-13.68umol/l)

病因分类 溶血性黄疸 (hemolytic Juandice) 肝细胞性黄疸 (Hepatic Juandice) 胆汁淤积性黄疸 (Obstructive Juandice) 先天性非溶血性黄疸 (congenital unhemolytic Juandice)

按增高的胆红素性质分类 非结合胆红素增高为主 结合胆红素增高为主

溶血性黄疸 hemolytic Juandice 先天性和后天性溶血 大量RBC破坏HB 非结合胆红素 表现 柠檬色 浅黄 溶血反应 贫血 Hb尿 血总胆红素 、以非结合胆红素为主、尿胆原和粪胆原、尿无胆红素

肝细胞性黄疸HepaticJuandice 肝细胞广泛损害 肝细胞对胆红素代谢能力非结合胆红素；部分结合胆红素反流进血液结合胆红素 表现黄疸、肝损 结合、非结合胆红素；尿胆原；尿胆红素；肝功能异常

胆汁淤积性黄疸ObstructiveJuandice 肝内、肝外胆汁淤积 胆道阻塞胆管破裂及毛细胆管通透性 血结合胆红素 表现 黄绿色 搔痒；尿色深；粪便白陶土 结合胆红素；尿胆红素 ；尿胆原、粪胆素；AKP 

三种黄疸实验室检查的区别 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB <15%-20% >30-40% >50-60% 尿胆红素 - + + 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 GGT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长 对Vitk反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb 降低,Glob 升高 正常

先天性非溶血性黄疸 congenital unhemolytic Juandice Gilbert Syn 肝细胞摄取UCB障碍+酶缺乏 Dubin-Johnson Syn 肝细胞排泄CB障碍 Rotor Syn 肝细胞摄取UCB和排泄CB障碍 Crigle-Najiar Syn 转移酶缺乏 （核黄疸）

伴随症状 发热 肝炎 胆管炎 肝脓肿 急性溶血 腹痛 胆结石 胆蛔虫症 肝癌 肝大 肝炎 肝硬化 急性胆道炎症阻塞 发热 肝炎 胆管炎 肝脓肿 急性溶血 腹痛 胆结石 胆蛔虫症 肝癌 肝大 肝炎 肝硬化 急性胆道炎症阻塞 胆大 胆总管梗阻、癌 胰头癌 脾大 肝炎 肝硬化 溶血 败血症 上血 肝硬化 重症肝炎 肝癌 腹水 肝硬化失代偿 肝癌 重症肝炎 皮肤瘙痒 胆汁淤积

辅助检查 十二指肠引流 B超 X线 腹部平片，胆道造影 ERCP 经十二指肠镜逆行胰胆管造影 PTC 经皮肝穿刺胆管造影 放射性核素检查 198金或 99锝肝扫描 肝穿刺、腹腔镜 CT 核磁共振

腹 泻 Diarrhea

目的要求 掌握腹泻的发生机制及分类 熟悉腹泻的伴随症状 了解腹泻的问诊要点

定义 排便次数明显超过平日习惯的频率，粪便稀薄， 水分增加，每日排便量超过200克，或含未消 化食物或脓血、黏液。

发生机制 分泌性腹泻 (secretory diarrhea) 渗透性腹泻 (osmotic diarrhea) 吸收不良性腹泻 (malabsorptiondiarrhea) 肠蠕动增加性腹泻(caused by enhenced intestinal motility) 渗出性腹泻 (secretory diarrhea)

分泌性腹泻 (secretory diarrhea) 胃肠黏膜分泌过多的液体所引起 肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同 粪呈水样、量大、无脓血 禁食不减轻或加重腹泻

渗透性腹泻 (osmotic diarrhea) 高渗性药物、高渗性食物 由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起 禁食或停药后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物

吸收不良性腹泻 (malabsorption diarrhea) 弥漫性肠黏膜损伤和功能改变 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 禁食可减轻腹泻 肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高

渗出性腹泻 (secretory diarrhea ) 由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出 粪便含有渗出液和血 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度

肠蠕动增加性腹泻 (caused by enhenced intestinal motility） 肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛

病 因 急性腹泻 (acute diarrhea) 慢性腹泻 (chronic diarrhea)

急性腹泻 排便次数增多 可伴有腹痛 病程两月内

急性腹泻发病原因 急性肠道疾病（感染） 急性中毒 全身性疾病（过敏性因素）

急性腹泻发病机制 肠黏膜分泌旺盛 水分吸收减少或全不吸收 肠蠕动亢进

急性腹泻 肠道疾病 溃结、 感染、急性克隆病 全身性感染 伤寒、败血症 急性中毒 河豚鱼、鱼胆 其他 甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎

慢性腹泻发病机制 肠黏膜分泌异常增多 肠蠕动过快 食物在肠内消化及吸收不完全

慢性腹泻 消化系统疾病 肠道疾病:慢性菌痢 肠道非感染性病 肠肿瘤:结肠癌 胰腺疾病 肝胆疾病 全身性疾病 药物副作用 神经功能紊乱 胃部疾病 肠道疾病:慢性菌痢 肠道非感染性病 肠肿瘤:结肠癌 胰腺疾病 肝胆疾病 全身性疾病 内分泌、代谢病 药物副作用 神经功能紊乱 SLE、尿毒症

临床表现 起病与病程 次数与粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验 X线及结肠镜检查

伴随症状 发热 里急后重 明显消瘦 皮疹、皮下出血 关节痛、关节肿胀 腹部包块 重度失水

便 秘 constipation

目的要求 掌握便秘的发生机制与临床表现 熟悉便秘的伴随症状

便 秘 排便频率减少，7天内排便次数少 于2-3次，排便困难，粪便干结

发 生 机 制 正常排便过程： 粪团在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动 直肠平滑肌的推动性收缩 肛门内、外括约肌的松弛 腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外

病 因 功能性便秘 进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少 各种原因造成排便习惯受干扰或抑制 长期滥用泻药造成对泻药的依赖 病 因 功能性便秘 进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少 各种原因造成排便习惯受干扰或抑制 长期滥用泻药造成对泻药的依赖 结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少 腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏 多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、 抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛

病 因 器质性便秘 直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼 痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和 溃疡） 结肠良性或恶性肿瘤 病 因 器质性便秘 直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼 痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和 溃疡） 结肠良性或恶性肿瘤 腹腔或盆腔内肿瘤的压迫 全身性疾病使肠肌松弛，排便无力使肠肌痉挛， 也导致便秘 药物和化学品：吗啡 抗胆碱能药 神经节阻断药

常 见 因 素 摄入食物过少或纤维素及水分不足，肠内的食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动 各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱 肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排 排便过程的神经及肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失，肛门括约肌痉挛，腹肌及膈收缩力减弱

临 床 表 现 急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于各种原因的肠梗阻 慢性便秘：无特殊表现

伴 随 症 状 伴呕吐、腹胀、肠绞痛 伴腹部包块 便秘与腹泻交替 伴生活条件改变、精神紧张引起便秘

谢谢