十二指肠淤积症 (肠系膜上动脉压迫综合征） SMACS 各位同学：大家好。我叫李万冬，今天由我来和大家共同学习胰腺pancreas，十二指肠duodenum，脾脏spleen和门静脉portal vein的局部解剖。我今天讲课的顺序有的不是按照书上的章节，而是将有关的内容放到一起讲，同学们有什么不明白的地方可以随时提问。而且有些很简单的与大体解剖学中讲过的内容重复的地方，可能我也不再提到，由同学们课后自己看书复习。请大家注意我提到的英文单词和我提出的问题，有可能考试要涉及到。现在开始上课，想睡觉的可以睡了，但不是我没提醒你们，这课你不听，吃亏的可是自己。 普通外科 李朝

概念 是肠系膜上动脉或其分支压迫十二指肠水平部或升部引起十二指肠间歇性发作慢性肠梗阻。

腹主动脉 十二指肠 肠系膜上动脉 从这张图我们可以看出，十二指肠水平部介于肠系膜上动脉起始部与腹主动脉的夹角处，如果肠系膜上动脉起点过低或与腹主动脉夹角过小，就有可能压迫水平部，引起十二指肠肠腔扩大甚至梗阻，内容物郁积，称为十二指肠上动脉压迫综合征，或称为肠系膜上动脉综合征，英文名叫Wilkie syndrome。

这张图是具体看一下十二指肠的动脉供应情况。动脉主要来自胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉和胰十二指肠下动脉，十二指肠上部还有十二指肠上动脉和十二指肠后动脉。十二指肠的静脉基本与同名动脉伴行。

病因 (1)肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度过小：与腹主动脉呈50°～60°角。如果肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度过小，或肠系膜上动脉从腹主动脉的分支部位过低，可压迫从中间通过的十二指肠引起梗阻症状。

病因 (2)十二指肠位置高：由于十二指肠悬韧带过短或增厚，致使十二指肠位置较高，引起肠系膜上动脉对十二指肠压迫症状。 (3)脊柱前突：脊柱前突导致肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度过小。

病因 2.其他导致肠系膜上动脉压迫十二指肠的情况 (1)瘦长体型：瘦长体型及各种原因的消瘦可以削弱肠系膜对十二指肠水平部的支撑作用，肠系膜与腹主动脉的脂肪垫消失，内脏下垂牵拉肠系膜等常为本病的重要病因。 (2)手术后粘连：腹腔内手术后粘连牵拉肠系膜可造成肠系膜上动脉对十二指肠水平部的明显压迫。 

病理生理 1.其机制 (1)腹主动脉与肠系膜上动脉之间成为锐角。 (2)十二指肠与肠系膜上动脉分支的距离短缩。 (3)内脏下垂。 (4)胎儿期肠管分流异常等。 易诱发本病发生。

病理生理 2.鉴于以上解剖的关系加上以下因素 (1)急剧体重减轻。 (2)身体瘦长。 (3)慢性消耗性疾病长期卧床。 (4)腹膜后肿瘤。 (5)束腰或脊柱石膏固定术等易诱发本病发生。

症状 1.症状 病人起病缓慢，反复发作， 典型者表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，有时疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部，常于进食后2～3h 发作，  1.症状 病人起病缓慢，反复发作， 典型者表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，有时疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部，常于进食后2～3h 发作， 部分病人可表现与十二指肠溃疡类似的疼痛。

症状 病人反复出现呕吐，呕吐多发生于进餐后，伴有或不伴有腹痛，呕吐物多为混有胆汁的宿食。 进食后仰卧位、站立或坐位易呕吐，体位改变，侧卧、伏卧或胸膝位可减轻症状。 由于反复呕吐及食欲减退，病人可以出现消瘦、贫血、营养不良、水电解质及酸碱平衡紊乱，并且多伴有情绪改变。

体征 发作时上腹部可见胃型、蠕动波和振水音并可触及扩张的十二指肠。

辅助检查 首选辅助诊断为上消化道钡剂或泛影普胺造影 X 线钡餐检查可见十二指肠水平部受压，钡剂通过延迟，甚至呈直线状中断；近端十二指肠肠管明显扩张，在部分病人还可见到压迫近端肠管逆蠕动增强构成的钟摆运动； 改变体位后取俯卧位时即可见压迫解除，钡剂顺利通过，近端扩张消失。

辅助检查 X线的特征为： （1）十二指肠降部扩张或20%有胃扩张； （2）造影剂在十二指肠水平部远侧脊柱中线处中断呈整齐的斜行切迹通过会议受阻； （3）钡剂在十二指肠降部来回蠕动甚至逆流入胃； （4）钡剂延迟从十二指肠内排空；

2.血管造影检查 肠系膜上动脉造影可显示肠系膜上动脉与主动脉解剖角度的关系，通常肠系膜上动脉与主动脉夹角小于25° 3.B超：①饮水后肠系膜上动脉和主动脉间夹角内，十二指肠横段肠管在蠕动时的最大宽度＜10mm。②十二指肠降段扩张，内经＞30mm。③b型超声显示“斗形”或“葫芦形”图像。④主动脉与肠系膜上动脉夹角＜13°。

鉴别诊断： 鉴别诊断： 1.幽门梗阻： 主要临床症状为呕吐，呕吐物常为12h以上未消化的食物残渣呈酸臭味健康搜索，但不含胆汁为其特点。 2.  肿瘤、结核、克罗恩病、环状胰腺、粘连等均可引起十二指肠的梗阻，但在上消化道钡餐造影时多表现为肠腔狭窄，较少出现纵行压迫征象，

内科治疗原则 1.内科保守治疗 ：平时宜进食易消化食物，避免含纤维素过多食物，注意选择合适体位，餐后可作膝胸位半小时，加强腹肌锻炼和体位锻炼等措施可以避免症状出现，防止反复发作。急性发作期应休息、禁食、胃肠减压或洗胃、给予静脉营养支持治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱。症状缓解后先进流食，少量多餐。无明显症状者可不必特殊处理。

用药原则： （1）轻症病例以口服阿托品，抗生素和其他辅助药为主。 （2）重症病例可皮下注射阿托品，静滴抗生素和其他辅助药，注意支持疗法，维持水电解质平衡。

外科手术治疗 手术可以解除压迫与梗阻，恢复肠道通畅。对症状明显、内科保守治疗无效的病人可酌情手术。手术方式包括： Treitz韧带切断松解下移术+十二指肠空肠吻合 (主要术式) 1）胃大部切除、毕Ⅱ式胃空肠吻合术 2）十二指肠空肠血管前改路术 3）十二指肠环形引流术

并发症 临床可出现急性胃扩张，呕吐严重时可出现脱水，电解质紊乱，氮质血症和血细胞比容增高。慢性型常为间歇发作，无明显诱因出现食后腹部饱胀感，伴嗳气，呕吐，呕吐物量大且含有胆汁，久之出现营养不良、消瘦等，甚至出现恐食症。

预后： 内科治疗无效患者采用外科手术治疗。目前常采用十二指肠空肠吻合术Treiz韧带切断术，十二指肠分流术或固定术均得到良好效果，愈合率达90%以上

谢谢