下肢深层肌肉感染患者护理中的多学科合作管理 一例直肠癌术后放化疗肿瘤坏死引发盆腔及 下肢深层肌肉感染患者护理中的多学科合作管理 放疗科一病区 葛满秀 程敏琼 2016-01-27

Background 感染—气性坏疽？ 内容 1 左臀部 左下肢 红肿 内容 2 疼痛剧烈 内容 3 触诊 “捻发音” 内容 4 全身高热 CT： 组织内积气 盆腔内积液

肿 瘤 感 染

抢救过程 2015.12.02~12.09

积极抢救 与治疗 时 间 处 理 2015-12-02 13:41 平车推入病房 开放静脉通道，心电监护，吸氧 常规血液检验 时 间 处 理 2015-12-02 13:41 平车推入病房 开放静脉通道，心电监护，吸氧 常规血液检验 外出行全腹 平扫+增强CT 2015-12-02 15:00 多科会诊：消化内镜中心、结直肠外科、骨科、 影像科、检验科 2015-12-03 00:55 骨科、结直肠外科联合急诊手术： 会阴部、左臀部及左下肢脓肿清洗引流术 2015-12-03 12:30 左下肢创面予VSD引流 2015-12-04 09:30 盆腔冲洗+负压引流 2015-12-07 17:00 外出行盆腔MR3T(平扫+增强)，股骨、胫腓骨MR3平扫 2015-12-09 12:00 急诊手术:剖腹探查+小肠近端空肠造瘘术+盆腔及左侧下肢脓液冲洗术+ VSD引流术

微生物 培养 排除气性坏疽 时 间 处 理 检验结果 未见梭状芽孢杆菌 2015-12-02 13:41 患肢穿刺，标本涂片 革兰氏阳性球菌 时 间 处 理 检验结果 2015-12-02 13:41 患肢穿刺，标本涂片 革兰氏阳性球菌 2015-12-03 00:55 手术清创，脓液及坏死组织涂片 革兰氏阳性杆菌 革兰氏阴性杆菌 2015-12-03 09:00 感控科采集盆腔、下肢引流出的脓液进行培养 等待中…… 2015-12-04 17:00 涂片见少量革兰氏阳性杆菌、未见真菌孢子 2015-12-05 09:00 革兰氏阳性厌氧杆菌 2015-12-07 09:00 未见梭状芽孢杆菌 排除气性坏疽

护理配合 床边隔离：单间病房、医生护士相对固定[1] 环境消毒：紫外线消毒BID、患者接触环境消毒（含氯消毒液擦拭） 家属宣教[2] 个人防护：进入病室内应穿戴隔离衣、双层口罩、手套等，严格手卫生[3] 废物处理：黄色垃圾袋、特殊标识、先浸泡再倾倒等[4] 护 理：相关疾病护理常规 、相关操作流程 严密观察感染性休克的前期征兆 电话咨询请教相关科室 请相关专科行床边护理会诊——皮肤学组、危重症学组 查阅相关文献 [1]-[4] 陈彩娣,陈彩连.一例糖尿病并阴囊气性坏疽病人的护理体[J].护士进修杂志, 2012,27(1):94-95.

汇报目录 1 直肠癌及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考

汇报目录 1 直肠癌及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考

肿瘤治疗之三大支柱 1 2 手术治疗 放射治疗 3 化学治疗

直 肠 癌 直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率近年有上升趋势 主要治疗手段——全直肠系膜切除术（TME） 局部进展期直肠癌——术前新辅助放化疗联合根治性手术已成为了标准治疗模式[5] 直 肠 癌 [5] 申丽君,章真.直肠癌新辅助放化疗的适宜人群及疗效评价[J].中华胃肠外科志,2014,17(3):201-205.

直肠复发肿瘤侵犯小肠壁 同步放化疗、再化疗 感 染 形 成 过 程 肿瘤液化、坏死 小肠瘘 盆腔感染、下肢深层肌肉感染

[6] 吴在德.外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社,2003：66． 气性坏疽—特异性感染[6] 多发生在下肢和臀 部肌肉丰富部位 直接伤口接触 大面积开放性骨折 软组织损伤者 产气荚膜梭菌（α-毒素 ） 革兰阳性粗大杆菌 侵袭性强、繁殖快 产酸产气 感染后8~48h发病 致病菌 传播途径 易感人群 临床表现 治疗及预防 组织气肿（捻发音） 肌肉坏死、 扩散性水肿 腐败性恶臭 毒血症、病死率高 局部及时清创，必要时截肢 早期使用多价抗生素及大量 青霉素 手术前，使用高压氧治疗 [6] 吴在德.外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社,2003：66．

汇报目录 1 直肠癌及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考

主 诉： 骶尾部及左下肢肿胀疼痛半月余，加重三日 医疗诊断： 盆腔及下肢深层肌肉感染 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 住 院 号： 0823443 姓 名 ： 马建清 性 别： 男 年 龄 ： 50岁 入院时间： 205-12-02 13:41 主 诉： 骶尾部及左下肢肿胀疼痛半月余，加重三日 医疗诊断： 盆腔及下肢深层肌肉感染

现病史 既往史 个人史 家族史 11-15 骶尾部疼痛明显，影响睡眠，自服西乐葆、曲马多后无缓解，至当地医院就诊，予抗感染治疗 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 11-15 骶尾部疼痛明显，影响睡眠，自服西乐葆、曲马多后无缓解，至当地医院就诊，予抗感染治疗 11-30 左下肢肿胀明显、疼痛加剧，伴皮下捻发感 12-02 急诊收住我科，平车推入病房 现病史 既往史 个人史 家族史

现病史 既往史 个人史 家族史 2003-08 诊断直肠癌 直肠癌根治术+阑尾切除术 术后行盆腔放化疗 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 2003-08 诊断直肠癌 直肠癌根治术+阑尾切除术 术后行盆腔放化疗 2011-10 肿瘤复发 全结肠、直肠切除+空肠造瘘术 术后予全身化疗 2015-08 再次复发 我科行骶前肿瘤放疗+ 同步化疗两周期 2015-10、11月 我院肿瘤科行化疗两周期 在治疗过程中，多次出现肠梗阻 “高血压”病史：口服寿比山降压，血压控制尚可 “胆囊炎”病史：具体治疗不详 “消癌平 ”、“伊立替康” 过敏史 现病史 既往史 个人史 家族史

现病史 既往史 个人史 家族史 出生于原籍，无疫水、疫区接触史 无嗜烟酒史 适龄结婚，无生育史 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 现病史 既往史 出生于原籍，无疫水、疫区接触史 无嗜烟酒史 适龄结婚，无生育史 个人史 家族史

现病史 既往史 个人史 家族史 家族遗传史：FAP-家族性腺瘤性息肉病 FAP是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性 遗传的综合征 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 现病史 既往史 个人史 家族遗传史：FAP-家族性腺瘤性息肉病 FAP是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性 遗传的综合征 青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤性息肉，随年龄 增长而增多，癌变率是100% 不经处理的FAP患者预期寿命为42岁 家族史

饮 食：禁 食 体 位：卧床休息，协助翻身 睡 眠：夜间间断入睡 大 小 便：空肠造瘘、留置导尿 家庭支持：有妻子、侄子等陪伴 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 饮 食：禁 食 体 位：卧床休息，协助翻身 睡 眠：夜间间断入睡 大 小 便：空肠造瘘、留置导尿 家庭支持：有妻子、侄子等陪伴

腹软，无压痛、反跳痛、急诊、肌紧张，未触及明显包块 听诊肠鸣音弱1-2次/分 左侧臀部、髋部、腹股沟区及左大腿红肿，皮温增高，压 痛明显 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 生命体征： T P R BP 疼痛 36.5°C 98次/分 22次/分 101/70mmHg 8分 患者神志清、精神萎、痛苦面容 腹软，无压痛、反跳痛、急诊、肌紧张，未触及明显包块 听诊肠鸣音弱1-2次/分 左侧臀部、髋部、腹股沟区及左大腿红肿，皮温增高，压 痛明显 触诊有轻度波动感，捻发音

印象： 1、腹部术后改变，腹部造 瘘术后改变 2、盆腔内肠管积液 3、左侧臀部、髋部、腹股 沟区、大腿上段软组织内 积气 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 印象： 1、腹部术后改变，腹部造 瘘术后改变 2、盆腔内肠管积液 3、左侧臀部、髋部、腹股 沟区、大腿上段软组织内 积气 4、肝脏多发低密度影，考虑 部分转移，部分囊肿 5、左侧腹股沟多发淋巴结

一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 异常项目 结果（单位） 参考值 钾 2.92 mmol/L 3.50-5.50 钠 130.6 mmol/L 135-145 钙 1.91 mmol/L 2.15-2.65 血糖 7.85 mmol/L 3.90-6.10 总蛋白 33.3 g/L 65.0-85.0 白蛋白 12.3 g/L 40.0-55.0 白细胞 10.91 10*9/L 3.50-9.50 中性粒细胞 93.1 % 40.00-75.00 中性粒细胞计数 10.15 10*9/L 1.80-6.30 血小板 93 10*9/L 125-350 降钙素原（PCT） 1.13 ng/mL 0-0.05 C-反应蛋白 152.0 mg/L 0-8

跌倒/坠床风险 3分 4分 2分 Braden评分 14分 14分 13分 Autar 评分 12分 18分 18分 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 跌倒/坠床风险 3分 4分 2分 Braden评分 14分 14分 13分 Autar 评分 12分 18分 18分 Bathel 指数 41分 24分 32分 疼 痛 评分 8分 3-6分 0分 评估量表 入院时 第一次术后 现 在

抢 救 第一阶段（12.03-12.08） 手术（第一次）： 全麻下行会阴部、左臀部及左下 肢脓肿清洗引流术 负压引流： 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 抢 救 第一阶段（12.03-12.08） 手术（第一次）： 全麻下行会阴部、左臀部及左下 肢脓肿清洗引流术 负压引流： 左下肢3处切口予VSD引流 骶尾部引流管冲洗+负压引流

确 诊 第二阶段（12.09-12.14） 手术（第二次）： 全麻下行剖腹探查+小肠近端造瘘术+盆腔及左侧下肢脓液冲洗术+ VSD引流术 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 确 诊 第二阶段（12.09-12.14） 手术（第二次）： 全麻下行剖腹探查+小肠近端造瘘术+盆腔及左侧下肢脓液冲洗术+ VSD引流术 负压引流： 腹腔引流管冲洗+负压吸引 左下肢4处切开 予VSD引流

治 疗 第三阶段（2015.12.15-2016.1.11） 手术（第三、四、五、六、七、八次）： 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 治 疗 第三阶段（2015.12.15-2016.1.11） 手术（第三、四、五、六、七、八次）： 全麻下行左臀部及左下肢清创、缝合+VSD置入引流术 负压引流： 左下肢（又3处减至1处）切开予VSD引流 胃肠减压：2015-12-19 肠梗阻

康 复 第四阶段（ 2016.01.12-至今） 第八次术后： 左侧骶尾部引流管一根，引流量较少，呈淡红色液体，左下肢无红肿、压痛 一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 康 复 第四阶段（ 2016.01.12-至今） 第八次术后： 左侧骶尾部引流管一根，引流量较少，呈淡红色液体，左下肢无红肿、压痛 留置尿管： 2016-1-12 拔除 胃肠减压： 2016-1-15 拔除 骶尾引流管：2016-01-21 拔除 第一次下床活动： 2016-1-12

一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化

一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化

一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化

一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化

汇报目录 1 直肠癌及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考

减轻疼痛、促进舒适 预防并发症（围手术期、长期卧床） 促进康复 难点 重点 观察病情 皮肤护理 舒适护理 切口护理 管道护理 疼痛护理 呼吸运动 踝泵运动 减轻疼痛、促进舒适 预防并发症（围手术期、长期卧床） 促进康复

护理问题

（一）：感染 目标：术后体温恢复正常，切口愈合良好。 措施：1、密切观察：生命体征，尤其是体温、心率、血压，观察感染性休克 前兆表现； 观察骶尾部、腹部、左下肢切口及引流的情况 2、关注感染相关检验：血常规、C-反应蛋白、降钙素原等指标的变化 3、遵医嘱使用抗生素：①万古霉素、亚胺培南 ②斯沃、头孢唑肟钠、 替硝唑；③哌拉西林钠（邦达）等 4、预防导管相关性感染：操作按照流程与规范，严格执行手卫生与无菌 操作，定时冲管（双套管、VSD），保持导管通畅 5、生活护理：口腔护理BID、会阴护理BID 6、消毒隔离：空气消毒-紫外线消毒BID 环境消毒-含氯消毒液擦拭消毒 评价：入院第29天体温趋于正常，切口愈合良好，左下肢无红肿热痛。

（二）：疼 痛 目标：术后患者疼痛逐步减轻 措施： 评价：患者疼痛经处理后，疼痛评分2分，可安静入睡 （二）：疼 痛 目标：术后患者疼痛逐步减轻 措施： 1、疼痛相关评估： 原因：手术、炎症；部位（术后）:主要在左臀及左下肢清创切口处；性质：持续性疼痛；评分工具：长海痛尺+表情。 2、根据病情安置患者于舒适的体位：右侧卧位、左下肢垫枕、背部垫R型枕；分散注意力：看电视、聊天、游戏等方法。 3、药物治疗：遵医嘱予三阶梯止痛， 准确、及时实施药物治疗。 4、观察和预防止痛药物治疗的不良反应：如恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制和便秘等。 5、关注患者主诉。 评价：患者疼痛经处理后，疼痛评分2分，可安静入睡

（三）：胃排空障碍 肠梗阻： 与手术、疾病本身有关 围手术期并发症之一[2015-12-19 （第三次手术后）] [7] 肠梗阻： 与手术、疾病本身有关 围手术期并发症之一[2015-12-19 （第三次手术后）] [7] 目标：患者无腹胀、腹痛不适主诉 措施：1、评估：引流液的色、量，并记录引流液的量 2、保持鼻胃管通畅，避免扭曲、打折等，并固定在位 3、每日定时更换负压引流球，严格执行无菌操作 4、观察造口有无排气 5、每日听诊肠鸣音2次，并汇报医生 6、拔除胃管后，饮食的宣教与指导 7、关注患者主诉，防止再次发生腹胀、腹痛 评价：2016-01-15胃肠减压管拔除，造口排便正常，恢复进食 [7] 付莉,李卡. 腹腔镜中低位直肠癌术前同步新辅助放疗保肛患者的护理[J]. 护士进修杂志,2014,29(9):819-821.

（四）：营养失调：低于机体需要量 措 施 目标：患者切口愈合良好，营养筛查低风险 评价：患者切口愈合状况不佳，造口排便正常 措 施 2015-12-17 置入PICC 评价：患者切口愈合状况不佳，造口排便正常

（五）： 潜在并发症——压疮 措 施 目标：皮肤黏膜完整，无压疮 肠内营养支持[8] 评价：患者皮肤黏膜完整，未发生压疮 （五）： 潜在并发症——压疮 目标：皮肤黏膜完整，无压疮 利用光反射观察皮肤 严格交接 预防为主 多学科合作 气垫床 减压敷料 低坡位翻身 定时翻身 Braden评分： 13分 措 施 护理会诊 肠内营养支持[8] 评价：患者皮肤黏膜完整，未发生压疮 [8] 郭艳侠,蒋琪霞,马茜,等.肠内营养预防和治疗压疮效果的Meta分析[J].护理管理杂志,2015,15(4):253-256.

（六）：潜在并发症——DVT 目标：患者卧床期间，未发生深静脉血栓 措施： 评价：目前未发生下肢深静脉血栓 1、术后AUTAR评分：18分-高风险 2、床上主动肢体活动：弯健侧膝关节，双侧踝节踝泵10次/小时（除夜间）;右上肢握拳运动 3、观察：上肢臂围、有无红肿；下肢有无腓肠肌挤压痛、胸闷气喘等症状 4、关注凝血功能，D-2聚体有无上升趋势 5、遵医嘱补液，维持充足血容量 穿着方法时间正确 肢体畸形压力选择 时间选择 评价：目前未发生下肢深静脉血栓

（七）：潜在并发症——坠积性肺炎 措 施 深呼吸，有效咳嗽：10次/小时 目标：术后患者发生肺炎能被及时观察到 措 施 深呼吸，有效咳嗽：10次/小时 2小时翻身1次，叩背10次/小时 评价：患者目前未发生肺炎

（八）：自理能力缺陷 术后 Bathel指数 ：24分 部分自理 提供 帮助 修饰指导 肌力训练 确保安全 建立信心

管道护理 管道管理 切口护理 难点+重点

管道与切口 分布图 鼻胃管 PICC 腹部 手术切口 结肠造口 腹腔双套管 清创切口 + VSD 留置尿管

知识链接 VSD：全称是一次性使用负压引流护创材料， 能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组 织促进伤口愈合。 临床意义：变开放性创面为闭合性创面的原则，而且还能透气，全方位持续引流，清除液化坏死组织和各种毒性分解产物，刺激肉芽生长，起到了超过自身皮肤和软组织覆盖所具有的代谢功能。

多学科

腹腔引流管、VSD引流管需预留患者翻身的长度 鼻胃管用宽胶布固定，将套管固定在衣服上 观察贴膜，如有翘起，及时更换或加固 预防管道压疮[9] 妥善固定 腹腔引流管、VSD引流管需预留患者翻身的长度 鼻胃管用宽胶布固定，将套管固定在衣服上 观察贴膜，如有翘起，及时更换或加固 预防管道压疮[9] 保持通畅 严密观察 预防感染 [9] 方素萍.外科病人管道压疮的预防[J].医药前沿,2014.8:327-328.

妥善固定 避免管道打折、弯曲 负压范围： 腹腔引流：0.02~0.04 MPa VSD引流：0.04~0.06 MPa VSD材料是否塌陷、渗液 引流管管形是否存在 定时用生理盐水冲洗管道 保持通畅 严密观察 预防感染

妥善固定 保持通畅 严密观察 预防感染 负压是否在预定范围内 VSD材料是否塌陷、渗液 引流管管形是否存在 有无大量新鲜血液被吸出 观察末稍循环 腹腔引流：0~650ml VSD引流：0~1809ml 严密观察 预防感染

妥善固定 保持通畅 严密观察 预防感染 做与管道相关的操作时，严格执行无菌 操作 观察引流液的色、质、量

目前腹腔双套管切口无红肿、渗出，愈合良好 请皮肤护理组会诊： 清除坏死组织，藻酸银[10]敷料填塞窦道 医疗干预：清创、缝合（2016-01-06） 观察伤口脓液渗出的变化 肠内、肠外营养支持，促进切口愈合 目前腹腔双套管切口无红肿、渗出，愈合良好 [10] 解怡洁,张媛,蒋琪霞.含银敷料在伤口治疗中的作用研究进展[J]. 医学研究生学报,2012, 25(8):889-892

给病人，给我们 患者与癌症十年抗战、一个月八次进出手术室 家庭竭尽所能的支持、至亲无微不至的照顾 医生敬业的精神、专业的治疗 护士给予精心、细心、耐心、专业的护理 给病人，给我们

汇报目录 1 直肠癌及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考

小 结 多学科合作非常重要（排名不分先后）： 涉及科室：骨科、结直肠外科、消化内镜中心、感染科、感控科 检验科、麻醉科、营养科 小 结 多学科合作非常重要（排名不分先后）： 涉及科室：骨科、结直肠外科、消化内镜中心、感染科、感控科 检验科、麻醉科、营养科 护理学组：危重症学组、皮肤学组、静疗学组 护理危重患者就是一个学习的过程： 危重患者的管理、VSD的管理、交接班、护理记录书写、记录出 入量等 不足之处：疼痛护理、围手术期护理、营养支持

汇报目录 1 直肠癌及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考

思 考 1、如该患者感染了产气荚膜梭菌，我们该“何去何从”？ 2、患者刚入院时，输液通道如何选择？留置针、PICC、PROT 思 考 1、如该患者感染了产气荚膜梭菌，我们该“何去何从”？ 2、患者刚入院时，输液通道如何选择？留置针、PICC、PROT 3、关于管道性压疮该如何处理和预防？ 4、VSD的相关护理新进展？ 5、危重患者管理的建议与指导。

Thanks! 请您批评与指教