抗心律失常药 antiarrhythmics 概念 心律失常的电生理学基础 抗心律失常药物分类 常用抗心律失常药

心律失常的概念 心律失常 arrhythmia 由于各种原因引起的心脏搏动的节律与频率异常 心律失常类型 快速型 窦性心动过速 心衰 发热 甲亢 房性早搏 房性心动过速 交界区心动过速 o 室上性心动过速(房性或房室交界起源但起搏 位置房或交界区不甚明确 140－220次/分) 心房扑动 300次/分 1:2或1:3传入心室 心房纤颤 irregularly irregular 心律绝对不齐

心律失常的概念 心律失常类型 快速型 室性早搏 QRS宽大畸形 O 室性心动过速 QRS宽大畸形 120－180次/分 伴血压不稳 易转变为室颤 心室颤动 意识丧失 大动脉波动消失 心音消失 预激综合征

心律失常的概念 心律失常类型 快速型 室性早搏 QRS宽大畸形 O 室性心动过速 QRS宽大畸形 120－180次/分 伴血压不稳 易转变为室颤 心室颤动 意识丧失 大动脉波动消失 心音消失 预激综合征 缓慢型 窦性心动过缓 窦性停搏 房室传导阻滞 O

抗心律失常药的基本电生理作用 降低自律性 抑制快反应细胞的0相Na+内流 如奎尼丁及利多卡因 抑制慢反应细胞的4相Ca2+内流 如钙拮抗剂及胺碘酮 促进K+外流增加最大舒张期电位 如利多卡因 减少后除极与促发活动 拮抗细胞内过多Ca2+及Na+内流 如钙拮抗剂及利多卡因

抗心律失常药的基本电生理作用 增强或减慢传导 促进K+外流改善传导，取消单向传导阻滞 如苯妥英钠 抑制Na+内流进一步减慢传导，变单向传导阻 滞为双向传导阻滞 如奎尼丁 改变不应期与动作电位时程 绝对延长有效不应期 如奎尼丁 *延长动作电位时程从而延长有效不应期 如胺碘酮 (通过阻断钾通而延长复极过程)* 缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更 显著，造成有效不应期相对延长,促进相邻 细胞有效不应期趋向一致 如利多卡因

抗心律失常药的分类（Vaughan Williams氏法） IB类 轻度阻断钠通道，如利多卡因 IC类 重度阻断钠通道，如氟卡尼 II类 β肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔 III类 选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂） 如胺碘酮 溴苄胺 索他洛尔 IV类 钙拮抗药 如维拉帕米

钠通道阻滞药 IA类 奎尼丁 quinidine 从金鸡纳树皮中提取的一种生物碱，1914年 发现可治疗心律失常 药理作用 抑制钠内流，也能减少钾外流 降低自律性 减慢传导 延长不应期 抗胆碱及阻断α受体作用，增加窦性频率 药代动力学 口服吸收良好 与血浆蛋白结合率 高 主要在肝脏代谢 临床应用 房性早搏及心房纤颤 阵发性室上性心动过速 室性早搏及室性心动过速

钠通道阻滞药 IA类 奎尼丁 quinidine 不良反应 多 严重 胃肠道 恶心、呕吐、腹泻、腹痛 金鸡纳反应 耳鸣 头痛 视力障碍 胃肠反应 心悸 惊厥 呼吸抑制 休克 甚至死亡 心血管 传导阻滞 室性心动过速 奎尼丁晕厥 过敏 皮疹 瘙痒 发热 哮喘 药物相互作用 增加地高辛血药浓度 与普萘洛 尔合用作用加强 *现已少用*

钠通道阻滞药 IA类 普鲁卡因胺 procainamide 药理作用 与奎尼丁相似而弱 对心脏毒性较小 抑制钠内流 降低自律性 减慢传导 延长不应期 也具有抗胆碱及阻断α受体作用 药动学 口服吸收快而完全 注射给药起效快 肝脏代谢 部分药物以原形从肾脏排泄

钠通道阻滞药 IA类 普鲁卡因胺 procainamide 临床应用 注射给药用于利多卡因无效的室性心动过速 口服用于心房纤颤及室性早搏 不良反应 心血管 静脉注射可致低血压 过量可致室性 心律失常 胃肠道、过敏等

钠通道阻滞药 IB类 *利多卡因* lidocaine 药理作用 促进钾外流 抑制钠内流 对浦氏纤维(缺血/强心苷中毒) 选择性抑制 降低自律性 缩短动作电位时程 相对延长有效不应期 对传导无明显抑制 药动学 口服易吸收，但肝脏首过效应明显 通常静脉 注射给药，90%在肝脏中代谢失活 t1/2 2h

钠通道阻滞药 IB类 *利多卡因* lidocaine 临床应用 室性早搏 *室性心动过速 室颤的首选药* 不良反应 神经系统 嗜睡 大剂量可致惊厥 心血管 相对较少而轻 大剂量偶见心脏抑制 及室性心律失常 过敏反应 药物相互作用 β受体阻断剂可抑制其在肝脏中的代谢而升高 其血药浓度 苯巴比妥等肝药酶诱导剂可加速 其代谢而降低其血药浓度

钠通道阻滞药 IB类 苯妥因钠 phenytoin sodium 药理作用 与利多卡因相似 促进钾外流 抑制钠内流 降低自律性 相对延长有效不应期 对传导无明显抑制 临床应用 *主要用于强心苷中毒引起的室性心律 失常* 亦为抗惊厥药 不良反应 神经系统 眩晕 共济失调 过敏反应 皮疹 粒细胞缺乏 等

钠通道阻滞药 IB类 美西律 mexiletine 药理作用 与利多卡因相似 对浦氏纤维选择性 大 对心脏抑制性小 临床应用 主要口服用于室性早搏 不良反应 胃肠道 恶心 呕吐 神经系统 眩晕 视觉障碍 共济失调 妥卡尼 tocainide 药理作用 为利多卡因的同系物，作用与利多卡 因相似 口服有效 作用持久

钠通道阻滞药 IC类 普罗帕酮 propafenone 恩卡尼 encainide 劳卡尼 lorcainide 氟卡尼 flecainide 药理作用 具有显著的阻滞钠通道的作用 临床应用 主要用于室性心律失常 不良反应 易诱发室性心律失常 目前已较少用 *抗心律失常药的致心律失常性* 1980年代中期，国外多中心心律失常抑制试验(CAST)选用Ic类药恩卡尼、氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常。结果发现这些药虽可暂时抑制室性心律失常， 但与安慰剂相比，治疗组患者病死率反而增高。其主要原因是药物引起的致命性心律失常。

β肾上腺素受体拮抗药 II类 *普萘洛尔* propranolol 药理作用 主要通过抑制β受体发挥拮抗ICa2＋ 延长不应期 促进复极过程 的作用 降低自律性 抑制传导 延长不应期 促进复极过程 缩短QT间期 提高室颤阈 临床应用 主要用于与交感神经功能亢进有关 的各种室上性及室性心律失常 如焦虑、甲亢等引起的窦性心动过速 预防心肌缺血所致的室性心律失常等

β肾上腺素受体拮抗药 II类 *普萘洛尔* propranolol 不良反应 心血管 窦性心动过缓 传导阻滞 心肌收缩力 抑制等 可致外周血管痉挛 呼吸系统 可致支气管痉挛 哮喘者禁用 反跳现象

延长动作电位时程药 III类 *胺碘酮* amiodarone 药理作用 抑制电压依赖性K+通道 延长动作电位时程 延长有效不应期 同时抑制钠、钙内流 降低自律性 抑制传导 延长不应期 非竞争性拮抗肾上腺素α 、β受体 扩冠状血管 药代动力学 口服吸收缓慢，起效慢， 与血浆蛋白结合率高 排泄亦缓慢 且不规则，半衰期10-50天

延长动作电位时程药 III类 胺碘酮 amiodarone 临床应用 广谱抗心律失常药 作用强而持久 口服适用用于各种室性心律失常 临床应用 广谱抗心律失常药 作用强而持久 口服适用用于各种室性心律失常 对室上性心律失常亦有效 静脉给药可用于利多卡因无效的室性心动过速 目前常用于有器质性心脏病患者的各种室性心律失常 对患者死亡率的影响呈中性 不良反应 多 心血管 可致低血压 窦性心动过缓、传导阻滞 可引起 Torsades de pointes即长QT综合征甚至室颤 甲状腺 本品含碘，可致甲状腺功能亢进或减退 其他 胃肠道反应、光敏性皮炎、角膜色素沉着、肺纤维化

钙拮抗剂 IV类 *维拉帕米* verapamil 药理作用 主要通过阻滞钙通道 抑制ICa2＋－L钙内流 降低自律性 抑制传导 延长不应期 药动学 口服吸收良好但首过效应大 治疗心律失常通常选用注射给药 临床应用 静脉给药主要用于室上性心动过速 *阵发性室上性心动过速首选药* 不良反应 低血压 窦性心动过缓及停搏 传导阻滞

快速型心律失常的治疗药物选择 窦性心动过速 *β受体阻断药首选* 房性早搏 普萘洛尔 维拉帕米 胺碘酮等 心房纤颤或心房扑动 *洋地黄类控制心室率* 其他可 选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等 阵发性室上性心动过速 *无器质性心脏病可首选维拉帕米* 其他可用胺碘酮 西地兰等 预激综合征禁用洋地黄类 室性早搏 *利多卡因* *胺碘酮* 美西律 妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠 室性心动过速及室颤 *胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选* 其他可用普鲁卡因胺等

心律失常的治疗药物与方法选择 抗心律失常药物选择 胺碘酮（III类） 心肺复苏中、心梗及心衰患者的房颤、室性心动过速与室颤 高交感活性(急性心梗 心衰 围手术期)者预防心源性猝死 甲亢 体力与精神负荷诱发的及洋地黄过量性心律失常 钙拮抗剂异搏停（IV类） 西地兰 控制快速型室上性心律不齐 利多卡因（Ib类） 室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替 有学者认为室速首选胺碘酮，无效时可选用利多卡因 普罗帕酮（Ic类） 无器质性心脏病者的室上性心律失常

心律失常的治疗药物与方法选择 缓慢型心律失常的治疗 阿托品 异丙肾上腺素 心律失常的非药物治疗 临时或永久起搏器 除颤器 异常起搏位点的电或射频消融术 射频或电消融术 非药物疗法的并发症 除颤器失灵、三尖瓣反流、 出血等

Biventricular Pacing For Resyncronization Therapy

病例分析 男，40岁，体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。

给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共电转复达五十余次，

第二天开始口服胺碘酮0.2 tid 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量 美托洛尔逐渐加量至50mg bid 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失

室速在发作后20天完全控制 期间共电转复达700次 在到达维持量之前，共用负荷量达70克 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作

静脉胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可协同，又可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 ——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便 ——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用