影像中心读片 2013-7-24
CT检查号：197793
患者，女，48岁。干咳2月余，发现颈部包块1周余 既往史：（-） 查体：甲状腺左叶可触及1.5cm×1.5cm大小包块，质软，活动度可，边界清，随吞咽活动上下移动，无压痛 实验室检查：甲功，肿瘤标志物（-）
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病理诊断 甲状腺乳头状癌 病理号：2012-07884
CT检查号：246400
患者，女，62岁。反复头痛头晕12年，加重一周。 既往史：1999年胆囊结石术；2006年脑膜瘤术；2008年腰椎手术。 查体：无甲状腺专科检查； 实验室检查:促甲状腺激素：6.72uIU/ml 甲状腺球蛋白：335.60ng/ml
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病理诊断 亚急性甲状腺炎伴甲状腺腺瘤 病理号：2013-05474
甲状腺解剖 气管二四峡 侧叶上邻甲 峡上锥舌骨 吞咽移上下
影像解剖： 正常甲状腺的前后径2~3 cm，左叶或右叶的左右径2~3 cm，上下径6~7 cm。由于正常甲状腺含碘量比周围软组织高，故CT平扫呈高密度，密度均匀，边缘清楚，CT值约值为128.6±35 HU，增强扫描后甲状腺呈均匀性显著强化。峡部上缘有时出现一个锥状叶，其尖端向上，是胚胎时期甲状舌管的遗迹，不要误为病变。
正常表现： 1、甲状腺边缘连线均完整、与双侧颈鞘血管及食管之间有低密度脂肪间隙相隔 ,与气管壁及颈前肌之间无类似低密度间隙存在 ； 2、部分正常甲状腺内平扫可见宽度≤2 mm的裂隙状略低密度区 ； 3、增强后 3min内甲状腺强化最明显。
扫描方法：取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。 扫描螺距1.0，层厚/层距3~5mm，对比剂为80~100ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率2.5～3.0ml/s，延迟50～60s进行扫描。 观察甲状腺病变宜采用窄窗宽、高窗位。
甲状腺是人体内最大的内分泌腺，甲状腺内含有许多大小不等的圆形或椭圆形腺泡。 腺泡是由单层的上皮细胞围成，腺泡腔内充满胶质。胶质是腺泡上皮细胞的分泌物，主要成分为甲状腺球蛋白。
腺泡上皮细胞通常为立方形，当甲状腺受到刺激而功能活跃时，细胞变高呈低柱状，胶质减少；反之，细胞变低呈扁平形，而胶质增多。
病理分型 甲状腺肿瘤 1、甲状腺腺瘤：单纯型腺瘤（正常大小滤泡型）； 胶样型腺瘤（巨滤泡型）； 胎儿型腺瘤（小滤泡型）； 胚胎型腺瘤（梁状和实性腺瘤）； 滤泡性腺瘤（以上统称）； 嗜酸性细胞腺瘤（许特莱细胞腺瘤）
2、甲状腺癌： 乳头状癌； 滤泡癌； 髓样癌（C细胞癌）； 未分化癌（间变性癌或肉瘤样癌）；
病理特点 1、结节性甲状腺肿：是甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生，滤泡肥大所致。 分三期：①增生期； ②胶质潴积的静止期，滤泡腔内充满胶质；
病理特点 ③结节期，长时间交替发生的增生和退缩过程使甲状腺内纤维组织增生，小叶或一群充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕，从而形成结节，结界内常见出血、坏死、胶样变性、囊性变及钙化。
病理特点 2、甲状腺腺瘤：绝大多数腺瘤为滤泡性腺瘤。腺瘤大体形态为甲状腺内有完整包膜的单个结节，直径一般4cm以下，大腺瘤内常有出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化。
病理特点 组织学分为乳头状和乳头滤泡混合型。只有少数为纯乳头状癌，半数以上为混合型，混合型的生物学行为与乳头状癌相同。 3、甲状腺癌 ①乳头状癌：大体病理呈灰白色实性肿物，质硬，常位于甲状腺包膜附近，多无明显包膜，呈浸润性生长。 组织学分为乳头状和乳头滤泡混合型。只有少数为纯乳头状癌，半数以上为混合型，混合型的生物学行为与乳头状癌相同。
病理特点 ②滤泡癌：大体病理为灰白色，内部可有出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化，肿瘤常有明显外侵。镜下见从分化极好像正常甲状腺的滤泡结构到明显恶性的癌，其间有种种过滤型。癌细胞排列成滤泡、实性巢索或小梁。
病理特点 ③髓样癌：可有或无包膜，界限清楚，切面灰白色质实。癌细胞呈圆形、多角形或梭形，肿瘤可呈典型的内分泌肿瘤样结构，间质内有淀粉样物质沉着。
病理特点 ④未分化癌：肿瘤体积大，固定，石样硬。切面有出血、囊性变及坏死灶。镜下示癌细胞分化不良，正常和不正常核分裂多见，肿瘤内常可见滤泡癌或乳头状癌成分。
影像诊断要点 1、结节性甲状腺肿： ①颈前无痛性结节及肿物； ②病变边缘大多清晰，即使肿物很大，与邻近的器官结构仍有脂肪间隙相隔，无明显侵犯或浸润征象； ③甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为其特征性改变； ④少有淋巴结肿大，即使肿物较大亦无甲状腺癌淋巴结转移特点的肿大淋巴结。
影像诊断要点 2、甲状腺腺瘤： ①甲状腺内单发囊性或实性结节或肿物； ②有包膜，边缘锐利，与周围组织常有脂肪间隙相隔； ③颈部无明显肿大淋巴结。
男，45岁，颈部包块40年，近一年增大。 术后病理：右侧甲状腺腺瘤。 男，45岁，颈部包块40年，近一年增大。 术后病理：右侧甲状腺腺瘤。
影像诊断要点 3、甲状腺癌： ①病变形态不规则、边缘模糊； ②甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶或不均匀强化高信号为其特征性改变； ③病变内出现囊性变伴有明显强化的乳头状结节为乳头状癌的特征性表现； ④颗粒状钙化，尤其是中心钙化，可以作为恶性病变定性诊断的指征； ⑤颈部或纵膈具有甲状腺癌转移特点的肿大淋巴结。
甲状腺乳头状癌点状钙化边缘不清
鉴别诊断 1、桥本氏甲状腺炎： ①典型表现为双侧对称性弥漫性增大，边界清楚； ②病变内可有散在斑片状、条索状稍高密度影为其CT特点； ③T1WI为等/低信号，T2WI信号增高，其间有粗的低信号纤维带，可有/无扩张的血管。
鉴别诊断 2、亚急性甲状腺炎 ①中年女性，可伴有典型的全身虚弱、发热等症状； ②甲状腺弥漫性增大CT平扫甲状腺密度低，增强后病变甲状腺组织密度亦低于正常甲状腺； ③MRI表现为T1WI病变信号高于正常甲状腺，T2WI表现为更高信号。
鉴别诊断 2、淋巴瘤： ①主要发生在儿童和青少年； ②肿物侵犯单侧或双侧甲状腺，病变不对称，边界不清楚，常环绕气管生长； ③病变无明显强化，密度不均匀； ④常有颈部无明显强化的肿大淋巴结。
小 结 1、甲状腺腺瘤常有结节性甲状腺肿背景，二者区分困难，一般认为甲状腺内单发有包膜的结节或肿物可考虑甲状腺腺瘤，如甲状腺内可见多个结节或肿物，结节性甲状腺肿可能性大。
小 结 2、不同的甲状腺癌影像表现有一定的差异，但通过影像表现明确何种类型甲状腺癌非常困难。甲状腺癌预后有极大差异，甲状腺乳头状癌预后很好，而甲状腺未分化癌预后极差。
小 结 甲状腺癌的诊断及鉴别诊断要点为病变的边界、密度及信号改变以及有无具有甲状腺癌转移特点状的肿大淋巴结，把握上述三个要点，90%左右的甲状腺病变能鉴别出良恶性，但影像表现，尤其是CT、MRI难以诊断甲状腺内微小癌。
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