胸腰段骨折的分型及指导意义 周兴茂

胸腰段(T11-L2)解剖特点 在该区域胸椎后凸逐渐向腰椎前凸转换，胸椎到腰椎的解剖变化集中在一个相对较小的区域(T11-L2)。 由于胸椎后凸以及其重力中心集中在脊柱的前方，导致压缩应力集中在椎体的前侧，而脊柱后侧元件则发生牵张。 应力集中，易发生骨折

分类 Denis分类法（三柱） McAfee分类法（强调PLC） Ferguson and Allen分类法 Boehler分类方法 Watson-Jones分类法 Nicoll分类法 Holdsworth分类法(两柱) Kelly and Whitesides 分类法（重新定义两柱） Denis分类法（三柱） McAfee分类法（强调PLC） Ferguson and Allen分类法

McCormack and Gaines分类法 载荷分享评分系统（LSSS）。 随着椎弓根钉的出现，短节段固定变得越来越普及。McCormack Gaines and Karaikovic在观察到椎弓根钉植入存在很高的失败病例后认为需要制定评估植入物植入的条件。他们总结后认为下列三种情况下有植入物失败的风险：一是椎体骨折粉碎的程度、骨折块的位置、骨折畸形。每一种情况都可按照骨折严重程度给予1到3不等的分值，分值越高骨折越严重，总分大于7分的骨折有较高的植钉失败率。 骨折受力分类法简单且有助于判断愈合，但对神经功能情况和韧带稳定性欠考虑。确切的说他不是一种新的分类法

AO/Magerl分类法

TLISS（胸腰段损伤严重度评分）之父

TLISS分类法分类标准为：损伤机制、PLC的完整性、神经功能情况

TLICS（胸腰段损伤分型及评分系统） TLISS是原始版本，TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score)是修订版本， 前者评分基于医生对脊柱骨折机制的推测（injury mechanism），但发现对同一骨折的损伤机制，不同医生有不同的认为，差异太大，所以改为基于对骨折形态（morphometry）的评分，后者同一性高。TLISS是各个损伤机制评分相加，而TLICS是基于骨折主要形态只取最高分，同时冠状面的成角等不再纳入计分系统。

手术还是保守? ＜4：建议保守治疗 ＝4：可保守或手术 （根据要求及具体情况） ＞4：建议手术

前路OR后路？ 没有证据表明前路或后路孰优孰劣 随着椎弓根钉棒系统的发展、技术成熟及较少的并发症，后路被广泛使用

AO分型 伴有神经损伤的A型骨折要手术治疗，推荐后路韧带复位，有些作者喜欢前路 B型骨折我们多数采用后路重建张力带。术后CT可以决定是否需要再行前路减压或前柱支撑。有些医生喜欢前路治疗B型骨折 C型骨折需要后路复位固定，是否需要前柱支撑，需要术后CT进行详细分析骨折和复位情况。

前路手术指征 不稳定胸腰椎爆裂性骨折伴有不完全神经功能损伤但是不存在后柱韧带损伤 （TLICS＞4，PLC=0） 同时存在以下特征建议前路 1、大块爆裂性骨块造成明显椎管受压(>67％) 2、前柱粉碎以及后突畸形大于30° 3、损伤时间超过4天 通过后路手术存在不完全复位的患者如果神经功能不完全以及存在残留神经受压症状也是前路手术的指征。

前路手术的相对禁忌症 腹部和胸部损伤 有严重肺部疾病 邻近椎体明显骨质疏松可能会导致支撑植入骨的嵌入以及螺钉把持的失效，导致骨不连或者畸形。 过度肥胖有碍于显露，并导致安全减压的视野不够。

是否减压？ 椎管占位的程度与神经损伤之间没有直接关系 神经损伤归因于损伤即刻椎管的动态压迫，当处于休息位置时有部分骨块可以回缩 。 神经损伤与较小的矢状位/水平位直径比值有关，横径越大，则相应的损伤严重分数越高 对于没有神经损伤的病例，椎管占位不应视为减压的指征

撑开联合韧带整复

后路器械固定可以弥补后方张力带缺失

Several studies have demonstrated that distraction in conjunction with ligamentotaxis may reduce spinal canal compression by up to 50%, usually to <20% of the total area These indirect reduction techniques are not as effective in the patient with thoracolumbar fracture resulting in >67% compromise of the spinal canal because the annular ligament attachments to the extruded fragments are less likely to be intact.6 Several reports have shown that the results of posterior decompression with distraction and ligamentotaxis deteriorate as early as 3 days after the traumatic event.

短节段还是长节段？ 后路短节段固定融合在国内大行其道 短节段固定不能为损伤节段提供充分的稳定，胸腰段应避免使用短节段器械。 短节段固定或许比较适合于下腰椎或采取环状融合的病人 采用单纯后路使用长节段固定（上2~3个节段，下2个节段），可以提供更坚强的固定，尤其是对于骨质疏松或严重粉碎性骨折。

载荷分享评分系统（LSSS） （1）矢状位CT扫描显示骨折粉碎的程度：30％或者小于30％的椎体轻度粉碎得1分，涉及30％~60％的椎体粉碎得2分，超过60％的椎体粉碎得3分； （2）轴位CT扫描显示骨折块的移位程度：轻微移位得1分，超过小于椎体50％横截面积得2分，超过2mm的移位超过椎体横截面积50％的移位得3分 （3）侧位X线片上显示后凸畸形需要矫正的程度：矫正程度为3°或者小于3°得1分，矫正程度为4°~9°得2分，矫正程度为10°或者10°以上得3分

这个分型系统的优势在于它可以用于表述外伤后脊柱的结构特征并提示这以骨折类型是否适合于后路短节段固定 高风险的骨折需要变换治疗方法，采用前路移植骨支撑或者长节段器械固定。 通常认为大于6分为风险较高

结论 TLICS评分能指导治疗方式 AO分型能指导前路或后路治疗的选择 LSSS评分能对固定方式起到预测和指导作用 是否减压应视椎管占位情况及神经功能决定

谢谢