評鑑整合規劃及作業程序介紹 行政院衛生署

大綱 背景 規劃過程 評鑑作業程序介紹

背景 98年度起辦理一般護理之家評鑑作業 各類長照機構分屬不同法規管理 評鑑基準各自發展 評鑑作業程序、計分方式及評鑑等第形式不一

規劃過程 目的 99年度完成「長期照護機構評鑑整合建議方案(草案)」 整合建立社政、衛政長期照護機構評鑑基準 求同存異，訂立共同基本要件 99年度完成「長期照護機構評鑑整合建議方案(草案)」 100年度邀集內政部、退輔會共同完成評鑑作業程序、評鑑基準等評鑑整合規劃事宜

評鑑作業程序 依據 依護理人員法第23條之1第1項之規定：「中央主管機關應視需要，辦理護理機構評鑑」。 評鑑目的 促進護理之家之安全、專業及舒適品質。 提供民眾選擇護理之家的參考。 作為優先獎補助之參考。

評鑑作業程序 辦理機關 行政院衛生署主辦 評鑑日期及方式 101年6月1日至101年10月30日止，以實地訪查方式為之。 評鑑委員之遴聘 由行政院衛生署遴聘具長期照護相關醫護、管理、環境專長之專家學者擔任之。

評鑑作業程序 評鑑對象 至101年6月1日，開業滿1年之一般護理之家(以下稱機構)，及其評鑑合格效期已於最後一年之機構，應參加本次評鑑；新立案開業未滿1年之機構則非屬本次評鑑對象。 在評鑑合格效期內之機構，如有遷移地址重新開業、擴充設立(涉及建築物設計變更或使用執照類別變更）或於直轄市、縣(市)衛生局之督導考核，發現有其他重大變更情事之機構，應參加本次評鑑。 私立機構因故歇業由他人於原址重新開業者(俗稱變更負責人），均應參加本次評鑑。

評鑑作業程序 評鑑基準 參照「101年度一般護理之家評鑑基準 」。

評鑑作業程序 辦理方式 與直轄市、縣(市)衛生局督導考核合併辦理。 受評機構應於公告期限內，填寫基本資料表與自評表，並由直轄市、縣(市)衛生局進行資格審查。

評鑑作業程序 辦理方式 經資格審查後，由承辦單位以月別及於實地訪查日程前10個工作天通知受評機構。受評機構所在地之直轄市、縣(市)衛生局應派員會同及協助交通安排，並提供必要之諮詢。 實地訪查進行程序： 機構負責人簡報。 實地查核、書面資料查閱及晤談。 綜合座談。 以上合計約3小時。

評鑑作業程序 評鑑成績核算及評等原則 評鑑基準共分5大面向97項，評鑑項目內容 五大面向 內涵（指標項目） A.行政組織與管理 20％ 一般護理之家 A.行政組織與管理 A1.行政制度（6） 20％ A2.人員配置（5） A3.員工權益（3） A4.教育訓練（3） A5.績效管理（1） A6.資訊管理（3） B.專業服務與生活照顧 B1.專業服務（24） 40％ B2.生活照顧（7） B3.膳食服務（5） C.環境設施與安全維護 C1.環境安全（18） 25％ C2.安全維護（4） C3.衛生防護（6） D.權益保障（10） 13％ E.改進或創新措施（2） 2％

評鑑作業程序 評鑑成績核算及評等原則 評鑑等第標準：依評鑑項目之評鑑得分乘以其加權比重之總計，按整體總評結果分為下列五等評鑑等第： 優等：分數90分以上者 甲等：分數80分以上未達90分者 乙等：分數70分以上未達80分者 丙等：分數60分以上未達70分者 丁等：未達分數60分

評鑑作業程序 評鑑成績核算及評等原則 評等原則： 評鑑結果列為優等或甲等，除分數須達標準外，亦須同時符合一級及二級指標必需達A等級項數之要求。 一級必要項目及二級加強項目 名稱 一級必要項目 二級加強項目 定義 1.攸關機構及住民生命安全。 2.有關設立標準、相關法規及照 顧品質，含設施設備及人力 (資格、人數)。 1.潛在嚴重不利於住民健康安全的 狀況。 2.新近修法通過對機構之要求事項， 而尚在改善期或宣導期間，為提 醒機構注意而訂之指標。 3.過去評鑑經驗機構較易忽略，普 遍得分較低，但對維繫機構服務 品質有其重要性者，為加強機構 重視而提出者。 指標 項目 A2.1、A2.2、A2.3、A2.5、C1.1、C1.18、C2.1、C2.2、C2.3、C2.4、 C3.4 B1.1、 B1.3、C1.12、C1.13、C1.14、C1.15、C1.18

評鑑作業程序 評鑑成績核算及評等原則 評等原則： 評鑑優等及甲等之評等原則 優等 甲等 評等原則 須符合下列各項要求：   優等 甲等 評等原則 須符合下列各項要求： 1.分數90分以上者。 2.一級必要項目 (1)C2.1、C2.2及C2.3(以上3項為公共安全指標)均需達A級。 (2)除公共安全指標外，需有7項以上達A級。 3.二級加強項目需有4項以上達A級。 1.分數80分以上未達90分者。 (2)除公共安全指標外，需有4項以上達A級。

評鑑作業程序 評鑑結果 評鑑結果分合格(優等、甲等、乙等)及不合格（丙等、丁等），由行政院衛生署召開評定會議，確認成績後公告。 評鑑合格者，由行政院衛生署發給證明文件，並作為補助或委辦業務之優先對象。 前一年度評鑑不合格，以後年度再接受評鑑，通過者僅得評定公告為合格(乙)，凡當年評鑑不合格，於次一年度評鑑通過者，其合格效期為兩年；連續二年以上不合格後，始評鑑通過者，其合格效期為一年。 機構對評鑑成績有疑義時，應於收文後一週內提出申覆，逾期不受理。

評鑑作業程序 評鑑結果 評鑑合格效期為3年，期滿須重新接受評鑑，效期內依法得由直轄市、縣(市)衛生局進行督導考核。 機構擴床、私立機構如變更名稱，但負責人未變更者，應由直轄市、縣(市)衛生局進行督導考核。 在評鑑合格效期之機構，有不符合機構設置標準、發生重大違規事件或督導考核結果為不合格者，得註銷合格資格；所稱發生重大違規事件之處理與認定，由直轄市、縣(市)衛生局初審，行政院衛生署複審。

新增評鑑基準項目及注意事項 考量一般護理之家之屬性及評鑑實施時間，本年度新的基準採取下列處理原則： 類型 項數 指標代碼 處理原則 1.基準說明內容需時間去完成才能達到C等級者劃。 共23項 A1.1,A4.3,A5 B1.2,B1.8,B1.9,B1.10,B1.11 B1.12,B1.13,B1.14,B1.15 B1.16,B1.23,B2.3,B2.6,B2.7 C2.4 D2,D5,D7,D8,D9 該項基準以公告日後之資料為主，並有辦理時程規。 2.基準說明內容無涉及時序問題者。 共8項 A1.6 C1.1,C1.2,C1.5,C1.8,C2.2 D10 E1 以評鑑當日實際情況評分

新增評鑑基準項目 基準以公告日後之資料為主，並有辦理時程規劃 A面向 A1.1業務計畫及營運(或政策)方針之擬訂與執行情形

新增評鑑基準項目 基準以公告日後之資料為主，並有辦理時程規劃 粗體項目：僅基準中逐案部分以公告日後之資料為主 B面向

新增評鑑基準項目 基準以公告日後之資料為主，並有辦理時程規劃 C面向 C2.4災害(風災、水災及地震等)緊急應變措施及處理 情形 D面向 粗體項目：僅基準說明3以公告日後之資料為主

新增評鑑基準項目 以評鑑當日實際情況評分 A面向 A1.6過去三年接受目的事業主管機關查核缺失改善情形 C面向 D面向 D10平等使用生活空間與設備情形 E面向 E1前次評鑑建議事項改善情形

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