第十四章 產險經營之理賠 吳旻芳、何夢慈

目 錄 第一節 理賠之功能 第二節 理賠之處理 第三節 理賠績效評量指標 個案研究

第一節 理賠之功能 一、理賠之意義 指保險人依保險契約之規定，針對保險事故所致的賠案，予以正常合理之理賠處理過程。 第一節 理賠之功能 一、理賠之意義 指保險人依保險契約之規定，針對保險事故所致的賠案，予以正常合理之理賠處理過程。 財產保險理賠過程繁瑣複雜，原因是基本屬性多屬不定值保單，保險標的的價值之衡量係以損失發生時為準，非以保單生效日；損失程度以分損居多較全損複雜。

二、理賠之功能 (一)建立公平合理損害補償機制 (二)提供核保政策與核保準則修正參考 (三)累積業務管理相關資訊 損害補償是保險基本功能，保險人像要保人收取保險費，一但事故發生，保險人依約賠付保險金。 (二)提供核保政策與核保準則修正參考 產險業務經營流程是以核保在先理賠在後，兩者有緊密因果關係。前端核保尺度嚴謹寬鬆，影響後端理賠金額多寡。 (三)累積業務管理相關資訊 各項理賠資料可做為內部管理重要資訊來源。依據相關理賠資料分析，可客觀分析優良保戶群與劣質保戶群，此資料可提供行銷部門利用。

(四)有助損害防阻工作推行 (五)確保利潤目標達成 損害防阻能有效降低損失頻率與損失幅度，對社會資源亦可減少不必要浪費，相關理賠資訊提供可讓保險人正確掌握損害防阻工作之方向。 (五)確保利潤目標達成 保險人利用相關理賠資料大幅拓展損失率較低之業務，拉大保險收支盈餘差距，確保利潤目標之達成。

三、損害防阻工作重視理由 (一)基於人道博愛主義 (二)增加經營利潤 (三)有助於保險行銷 「人溺己溺、人飢己飢」 損害防阻工作之推行有助於損失頻率與損失幅度之降低，使保險理賠金減少大幅增加期經營利潤。 (三)有助於保險行銷 保險人加強損害防阻工作，可對保戶提供各種防災及減災之重建與服務，使保險人服務品質大幅提升。拉近與客戶距離，有助於保險行銷。

(四)提供核保主要資訊來源 (五)化不可保為可保 (六)有助於理賠作業 (七)有助危險管理計畫執行 損害防阻工作要有績效並發掘問題所在了解危險與損失因果關係，提供核保部門作為核保修正之參考。 (五)化不可保為可保 保險人經由損害防阻工作可以了解危險性大小及降低危險之方法，保戶將保險人提供之建議付諸實行得到保障。 (六)有助於理賠作業 在最短期限充分掌握各項理賠作業要點，使保險理賠工作得以順利完成。 (七)有助危險管理計畫執行 將服務範圍擴充至協助大型企業訂定危險管理，成為企業最佳危險管理顧問。

第二節 理賠之處理 一、理賠原則 (一)公平原則 (二)迅速原則 第二節 理賠之處理 一、理賠原則 (一)公平原則 內部公平：指保險人對被保險人而言，亦即保險人本乎最大誠信原則，對保險賠案之處理予以公正客觀合理處理，使被保險人得到應得之賠償。 外部公平：指保險人面對諸多賠案處理中，不得因特定被保險人身分地位不同，而給予特別禮遇或歧視，導致保險理賠偏高或偏低之不當理賠。 (二)迅速原則 保險人對於賠案處理不可任意拖延，必須在最短合理期間內結案，支付保險賠款，使被保險人領取保險金後能迅速從事災後重建。

二、理賠程序 受理賠案 檢視保險單內容 實地調查損失 評估損失金額 再保公司 保險賠款理算 財會部門 代位求償權行使 結案

(一)受理賠案 (二)檢視保險單內容 (三)調查損失 損失發生時，要保人或被保險人必須在保險契約規定期限通知保險人，保險人受理報案後隨即展開一系列理賠程序。 (二)檢視保險單內容 保險人受理賠案後，應調閱保險契約相關資料，檢視原有保險單內容。能盡速釐清保險人理賠責任之有無，實際瞭解該賠案是否有繼續調查之必要。 (三)調查損失 保險人經由靜態相關文件檢視，確認理賠責任後，指派理賠人員赴現場實地蒐集相關資料，做為日後核算損害金額之有利佐證。

(四)評估損失金額 (五)保險賠款理算 (六)求償權行使 完成靜態保險單內容檢視與動態現場實際調查後，確認損失範圍並評估該賠案損失金額之多寡。 (五)保險賠款理算 當理賠人員完成損失金額評估後，保險人並非以損失金額支付保險賠款。受制於保險投保內容與保單條款規定，對保險人而言，損失金額並不等同賠款金額。 (六)求償權行使 保險人核付保險賠款後，如有涉及代位求償權利者，應格外予以重視。代位求償權行使成功，不僅可彌補保險人保險賠款大幅支出，乃能對負有法律責任之加害人課以應得之懲罰。

三、理賠授權 (一)分級授權 (二)委外授權(保險代理人) 保險人依理賠金額大小分級授權由不同階層理賠人員或主管分層負責。 指保險賠案之處理由保險人授權保險代理人負責審理。

四、賠款分類 (一)依賠案處理分 1.已決賠款:指保險賠案已處理完畢，保險賠款金額業已確定者。 2.已報未決賠款:指保險人已接獲被保險人出險報案，保險賠案正在處理中尚未結案，基於會計決算需要而先以預估之賠款金額者。 3.未報未決賠款:指保險事故業已發生，保險人尚未接獲被保險人報案通知，基於會計決算需要先行預估之保險賠款金額者。

(二)依賠案爭議分 1.正常賠款:指保險賠案處理完畢，保險人出示保險賠款金額經被保險人確認無誤同意者。 2.協議賠款:指保險賠案處理完畢，保險賠款經由保險人與被保險人共同協商確定者。 3.優惠賠款:指保險賠案原屬不能理賠，但保險人基於特殊因素考量，特別予以融通理賠之保險賠款者。

五、理賠爭議處理 (一)依保險契約規定 1.保險公斷條款: 在傳統式保險單均載有公斷條款來處理賠款爭議，應注意保險公斷條款僅適用理賠金額之公斷，並不涉及理賠責任之公斷。 2.保險公證人: 保險公證人辦理保險標的物之查勘、鑑定及估計與賠款理算洽商予以證明之人。

(二)依行政救濟方式 (三)依司法判決方式 被保險人遇有理賠爭議，可經由官方或民間多種不同管道尋求自力救濟。如申述方式及調處方式。 1.保險仲裁:被保險人對理賠有爭議時，可依仲裁法相關規定提交仲裁處理。 2.民事訴訟:被保險人對理賠有爭議時，可依民法訴訟方式由法院予以判決。

六、理賠處理新措施 (一)暫時性給付 (二)直接請求權 (三)給付延遲利息 依我國強制汽車責任保險法規定，交通事故死亡者之受益人得在保險金額之1/2範圍內，請求保險人給付暫時性保險金。  (二)直接請求權 為了加強對受害人之保障，保險法明文規定受害人得在保險金額範圍內，直接向保險人請求給付賠償金額。 (三)給付延遲利息 對於保險人因歸責任本身之事由致未能在規定期限內給付賠償金額者，保險法明文規定保險人應給付延遲利息年利一分。

(四)傷害責任理賠 (五)損傷防阻費用不受保險金額限制 對於第三人責任保險理賠部分，目前為加強對傷害責任理賠保險，此項目則廢棄自負額適用，至於財損責任依舊設有自負額。  (五)損傷防阻費用不受保險金額限制 損害防阻工作有助於抑制損失金額之擴大，減少保險賠款支付，亦是履行道德上義務之必要作為，即使損害金額加上損害防阻費用超過保險金額，保險賠款不予以設限。  (六)理賠申訴制度 基於消費者意識高漲，目前國內對消費者均提供不同申訴管道。

第三節 理賠績效評估指標 在傳統觀念上，核保有助於業績成長，對保險公司收益有直接助益，而理賠則屬保險賠款支出，對保險資金並無直接貢獻，故較少對理賠績效加以重視。 隨者保險經營觀念之改變，理賠績效已屬整體經營績效之重要一環，至於理賠績效評量指標計有下列數項。

(一)損失率 (二)理賠費用率 (三)賠款準備金正確率 本項指標可瞭解業務品質好壞，同時亦可作為理賠尺度寬嚴之參考。  (二)理賠費用率 本項指標可供作為理賠費用是否有浮濫之參考。  (三)賠款準備金正確率 此項預估金額能否與最後結案支付保險賠款相符，可做為理賠人員素質評估依據，同時可作為理賠績效評量指標。

(四)理賠時效(每件) (五)理賠成本(平均每件) (六)訴訟件數(件數/百分比) 本項指標可作為理賠人力資源評量依據，同時亦能考量是否符合理賠迅速原則。  (五)理賠成本(平均每件) 本項指標作用核算理賠單位成本，杜絕理賠過程中不必要浪費。 (六)訴訟件數(件數/百分比) 本項指標可作為理賠人員協調能力與理賠服務品質等評量用。

(七)訴訟件數(勝訴/敗訴) (八)申訴件數(件數/百分比) (九)平均每為理賠人員處理件數 本項指標可作為理賠人員專業判斷能力之依據。 本項指標可作為理賠人員專業判斷能力之依據。  (八)申訴件數(件數/百分比) 本項指標可作為顧客滿意度之考評。   (九)平均每為理賠人員處理件數 本項指標可作為理賠人員素質與工作績效之評量。

(十)理賠人員素質 (十一)代位追償成功件數 (十二)道德危險拒賠件數 對於非屬賠案量化因素，可藉由其他評量指標，以客觀具體方式深入瞭解理賠人員素質。   (十一)代位追償成功件數 本項指標可作為理賠人員與理賠部門工作績效評比。 (十二)道德危險拒賠件數 本項指標可作為理賠人員與理賠部門之重要工作績效考評。

個案研究(四十) 土石流理賠糾紛 2001年7月29日桃芝颱風在花蓮登入，桃芝颱風行經台灣本島時造成極大災害，位於南投米堤坑的米堤飯店遭受土石流沖毀損失十分慘重。 保險人接獲賠案後即請公證公司及工程顧問公司對災害進行評估，認為保險標的被土石流撞擊所致依保險單規定予以拒賠。 被保險人以民事訴訟方式尋求救濟，法院判決保險人應就洪水所造成的損失負賠償責任，對於山崩所致損失不負賠償之責，被保險人敗訴。 被保險人不服提起上訴，法院更審判決土石流為暴雨產生洪水而引起，保險人敗訴應賠付被保險人保險金額。

個案研究(四十一) 辨識保險詐欺 保險賠款總金額中，保險詐欺約佔15%。浪費社會寶貴資源之保險詐欺案件近十年來更是日益猖獗，國外著名再保公司針對過去保險詐欺賠案歸案歸納整理成若干辨識要點。

個案研究(四十二) 金手指詐領案 在保險業中金手指有兩種人，一種是指倫敦保險市場負責對海上保險開價之人，因具有保險專業權威性且身價不斐，故稱之金手指；另一種是指利用截斷自己手指詐領保險金之被保險人。 由於傷害保險投保金額高，藉由謀財害命、詐死、自殘等方式詐領保險金的事件層出不窮。 保險人為遏止此種行為，加強巨額傷害保險通報以及降低原有殘廢給付，期望能降低金手指詐領保險金之賠案發生。