呃 逆 医科大学附属中医医院内科教研室

本节内容为2个课时。 教学目的　　了解呃逆的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉呃逆的病因病机、辨证及诊断要点；掌握呃逆的证候特征、鉴别诊断、治疗 原则以及证治分类。 教学内容　　呃逆的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。 教学重点　　掌握呃逆的证候特征、病因病机、分型论治。

定义 　呃逆是由于饮食不节，情志失调，正气亏虚等导致胃失和降，胃气上逆动膈而引起气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。本证古称“哕”又称“哕逆”。

【历史沿革】 　一、《黄帝内经》称本病为哕、哕逆、呃逆。 　① 指出呃逆发生的病因病机。 　《素问·宣明五气篇》：“胃为气逆为哕。” 　《灵枢·口问篇》：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相干，气并相逆，复出于胃，故为哕。” 《素问·宝命全形论篇》：“病深者，其声哕。” ② 记载三种治疗呃逆的简易方法。 《灵枢·杂病篇》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”

二、《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》称本病为“哕”，将本病分为三种类型： ① 属于寒呃者，如“干呕哕，若手足厥者，桔皮汤主之”； ② 属于虚热者，如“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”； ③ 属于实热者，如“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈”。

　三、自唐末以后诸医家，有以咳逆为哕，有以干呕为哕，亦有以噫气为哕者，直至 　《景岳全书》才有了明确的分析。 　《景岳全书·呃逆篇》：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。” 　　《景岳全书·呃逆篇》：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。……然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”

【范围】 　　　　呃逆是一种临床症状，凡食道、胃、肠、腹膜、纵膈的功能性或器质性病变及肺、肝、脑、肾等急慢性疾病的严重阶段所引起的膈肌痉挛，均可参考本病的辨证论治。

【证候特征】 　① 以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要证候特征。 　② 发病和加重多与饮食、情志、起居、冷暖、体质等诱因有关。 　③ 轻重差别极为明显，如偶然突发，大多轻浅，常可自行消失，如持续不断，需给予及时的辨证治疗。 　④ 临证有虚实之分，实证呃声频频相连，声高而扬；虚证呃声时断时续，气怯声低。

［病因病机］ 呃逆的病因有饮食不节，情志失调，正气亏虚。饮食不节与情志失调属实，正气 　亏虚属虚。实证多因受寒、气郁、痰阻、火盛所致；虚证多缘脾胃阳虚与胃阴不足，虚实之间常互为因果，并可导致虚实挟杂。病位在胃，与肺肝关系密切。病机为胃失和降，胃气上逆动膈，膈间气机逆乱。

【诊断】　　　 　① 喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特点。 　② 轻症可突发突止，持续时间短，并可自愈，重症常反复发作，或缓慢持续不断。 ③ 发病常与饮食、情志、起居、冷暖、体质等诱因有关。

鉴别诊断　　　 　　　 干呕 　　　　　　呃逆与干呕均为胃气上逆所致，咽喉间均闻声响。 分类 　　　　　 　呃　　逆 　　　　　 干　　呕 病位 胃、肺、肝 胃、脾 主症 喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制 有声无物或呕吐涎沫 病机 胃气上逆动膈，膈间气机逆乱 胃气上逆经口而出 治法 和胃降逆平呃 降逆止呕

【辨证要点】　辨寒热虚实　　 　　 　　　寒 　　　　　热 主症 呃声深沉，徐缓 呃声响亮急促 与冷热关系 得热则减 得寒则减 口渴与否 口淡不渴 渴喜冷饮 舌象 舌淡苔白润 舌红苔黄 脉象 沉迟 滑数

虚 　　　　　　　实 主症 呃声时断时续，低而略长 呃声响亮有力，连续频作 病因病机 脾肾阳虚，胃阴不足 受寒，气滞，痰阻，火盛 大便 溏薄 秘结 舌象 舌淡胖，有齿痕，苔白 舌淡或红，苔白或黄 脉象 虚大无力 脉弦滑

【治疗原则】　　　 　　① 治疗以和胃降逆平呃为大法。平呃即指疏通膈间之气，常以丁香、柿蒂为平呃要药。 　　② 实证当分别采用祛寒、清热、解郁、化痰等法；虚证当分别采用温补脾肾或滋养胃阴等法。 　　③ 重病中出现呃逆，为元气衰败之证，急宜大补元气，固护胃气。

分型论治　 胃中寒冷 主症：呃声沉缓有力，得热则缓，得寒则甚。 　　　兼症：胸脘不舒或疼痛，食纳减少，口不渴。 　　　舌脉：舌淡苔白润，脉沉紧。 　　　治法：温中散寒止呃。 　　　主方：丁香散。 　加减：加刀豆子温中止呃；加吴萸、肉桂温阳散寒降逆；寒积不化加莱菔子、谷麦芽、神曲、山楂；寒湿中阻加半夏、陈皮、苍术、厚朴、茯苓。

胃火上逆 　主症：呃声洪亮，有力，急促而连续。 　兼症：胃脘灼热，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结。 　　　　舌脉：舌红苔黄，脉滑数。 　治法：清降泄热止呃。 主方：竹叶石膏汤。 　加减：加柿蒂、竹茹清火降逆；便秘腹满加小承气汤； 痰热阻滞加黄芩温胆汤。  

气机郁滞 　　　　主症：呃逆连声，呃出为快。 　　　　兼症：由抑郁恼怒而诱发，脘胁胀闷，胸闷 　　　　纳减，肠鸣矢气。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 　　　　治法：顺气降逆平呃。 　　　　主方：五磨饮子。 　　　　加减：加丁香、代赭石降逆止呃；加川楝子、郁金舒肝解郁；加山栀、黄连泄肝和胃；　　　　气逆痰阻合旋覆代赭汤、二陈汤化裁。  

脾胃阳虚 　　　　主症：呃逆断续而作，声音低怯。 　　　　兼症：面色白，气短神疲，畏寒肢冷，食少 困倦。 　　　　舌脉：舌淡苔白，脉沉细。 　　　　治法：温补脾胃，和中降逆。 　　　　主方：理中丸。 　　　　加减：加吴萸、丁香、刀豆子温胃平呃；心下痞满合旋覆代赭汤；加附子、肉桂、紫石 　　　　　　　英、沉香温肾壮阳。　　　　

胃阴不足 主症：呃逆声怯，急促而不连续。 兼症：口干舌燥，心烦不安，胃中嘈杂。 舌脉：舌体瘦，舌红而干，有裂纹，脉细数。 治法：生津养胃平呃。 主方：益胃汤。 加减：加柿蒂、杷叶、刀豆子降逆平呃；加佛手、香橼皮宣畅气机；加鲜芦根、花粉生津增液；胃虚不思食合橘皮竹茹汤。

［转归预后］ ① 呃逆偶然发作，大多轻浅，常可自行消失。或刺鼻取嚏，或突然给以惊恐，或闭气不令出入，皆可取效。 ② 若持续不断，则需根据辨证，及时给予适当的药物治疗。 ③ 若在其他急、慢性病之严重阶段出现呃逆，声怯而不能接续者，多属病情危重，谓之“土败胃绝”，预后较差，应当积极救治，以防脱变。

【预防与调摄】　　　 　　避风寒，调情志，慎起居。饮食宜温，宜易消化，进食宜细嚼慢咽，注意避寒保暖。  

谢谢 请各位同学课后注意复习!