中 医 内 科 学 第三章 第九节 便秘
概述 【定义】 便秘系因饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪，导致大肠传导失常，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅为主症的病证。
【源流】 1.《内经》中称便秘为“后不利”、“大便难”。《伤寒杂病论》称“阴结”、“阳结”、“不更衣”、“脾约”等，后世又因其病因不同有“风秘”、“气秘”、“寒秘”、“热燥”、“风燥”等病名，清·沈金鳌《杂病源流犀烛·大便秘结源流》始称便秘。 2.《伤寒杂病论》：承气汤、大黄附子汤、麻子仁丸、厚朴三物汤、蜜煎导等。 3.清·李用粹《证治汇补·秘结》：“…辛润之；…泄之；…清之；…温之；…疏导之；…滋润之；以养血清热为先，急攻通下为次。”
功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病、肌力减退。 【范围】 功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病、肌力减退。
一、病因病机 饮食所伤 胃肠积热 传导失司 便秘 情志失调 腑气郁滞 年老体虚 气血阴阳亏虚 燥热伤津 感受外邪
【病机】 1．饮食所伤→肠胃积热，耗伤阴血津液→肠道失于濡润→大便干结，便下难解。 2．情志失调→气机不利→腑气郁滞，传导失职→大便干结而成便秘。 3．年老体虚→气阴阳血亏虚→气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失润，阴虚则大肠失荣，阳虚则肠道失于温煦→大便艰涩难出。 4．感受外邪→燥热下劫大肠津液，肠燥津枯→大便干结难出。
基本病机：大肠传导失司 病位：大肠 病机转化： 热邪久延可伤阴—由热秘转为阴虚便秘； 寒积日久可伤阳—由寒实便秘转为阳虚便秘； 气郁日久可化热—导致气滞与热结并存； 阴血不足易化热—形成热秘； 阳气虚阴寒内生—形成冷秘。
二、诊断与鉴别 【诊断】 1.主症：排便周期延长，粪质干燥坚硬，排出无力，艰涩难出。 2.兼症：腹胀、腹痛，或纳呆、头晕、口臭，或肛裂、痔疮，或排便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。 3.病史：起病缓慢，多表现为慢性病变过程。以中老年多发，女性多见。发病常与饮食、情志、坐卧少动、年老体弱或热病津伤、产后失血等因素有关。 4.排除肠道器质性病变。
二、诊断与鉴别 【鉴别】 1．积聚：积聚与便秘均可触及腹部包块。但便秘的包块在左下腹，为条索状，与肠形一致，而且排便后即消失或减少。积聚的包块则形状不定，多与肠形不一致，排便后包块不消失。 2．肠结：二者均为大便秘结不通。但肠结多发病急、腹痛拒按、无矢气和肠鸣，大便完全梗阻不通，常伴呕吐，甚者呕出粪质，病机为大肠通降受阻；而便秘多发病缓，或慢性久病，可见腹胀痛，大便干结难行。但有矢气和肠鸣，病机为大肠传导失常。
三、辨证论治 【辨证要点】 1．辨寒热虚实 2．辨排便粪质 3．辨舌质舌苔
三、辨证论治 【治疗原则】 通下为本病治疗大法。 实者以驱邪为主：泻热、温散、通导；虚者以养正为先：滋阴养血、益气温阳。 体育疗法、饮食疗法。
【分证论治】 实秘 1．热秘 证候：大便干结或兼腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤或口舌生疮。舌红、苔黄或黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸加减。
2．气秘 证候：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆，舌苔薄腻，脉弦。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤加减。
3．冷秘 证候：大便艰涩，腹痛拘急，胀痛拒按，喜热恶寒，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛。 方药：温脾汤合半硫丸加减。
虚秘 1．气虚便秘 证候：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。 治法：补气润肠。 方药：黄芪汤加减。
2．血虚便秘 证候：大便干结，面色无华，心悸气短，健忘，失眠多梦，头晕目眩，口唇色淡。舌淡苔白，细脉涩。 治法：养血润燥。 方药：润肠丸加减。
3．阴虚便秘 证候：大便干结如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴通便。 方药：增液汤加减。
4．阳虚便秘 证候：大便干或不干，排出艰涩困难，小便清长，面色淡白或时作眩晕，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳通便。 方药：济川煎加减。
四、案例分析 患者，男，27岁，以“左上腹疼痛1天”为主诉，患者一天前饮酒后开始出现左上腹疼痛，伴发热，恶心欲呕，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。查体：左上腹有压痛腹肌紧张，拒按，肠鸣音正常，双肾区叩击痛（-）。尿常规检查正常，血常规：WBC：12.8×109/L，N：89%。X线腹透及双肾、输尿管B超正常。 问题：1.中医诊断、分型； 2.治则； 3.方药。
小结 1.便秘的主要特征：大便周期延长或排出不畅。 2.便秘的主要病机：大肠传导失司。主要病位在肠，与脾胃、肝有关。 3.便秘的诊断要点：依据——主症；排出器质性病变。 4.便秘的辨证要点：以虚实为纲，注意寒热性质。 5.便秘的治疗原则：通下为本病治疗大法。实者以驱邪为主：泻热、温散、通导；虚者以养正为先：滋阴养血、益气温阳。 6.便秘的分证论治。
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