第二十四章 利尿药及脱水药
一、尿液生成与利尿药作用的生理学基础 皮质 Cl- 髓质 Na+ 远曲小管 集合管 近曲小管 H+ 升支 水 水 髓袢 Na+ Cl- 低渗 K+ Na+ 等渗 H+ Cl- 降支 髓质 Na+ 升支 水 水 高渗 髓袢
K+-Na+-2Cl-共同载体转运蛋白
二、利尿药的分类 1.高效能利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他尼 2.中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮 3.低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺
三、常用利尿药 高效能利尿药：呋塞米（furosemide) 【药理作用】 1.利尿作用：抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同载体转运蛋白，降低肾脏的稀释与浓缩功能，产生强大利尿作用； 2.扩张血管：扩张肾血管，增加肾血流量； 扩张小血管，减轻心脏负荷和肺水肿； 与增加PGE2有关。
呋塞米 【临床应用】 1.严重水肿： 2.急性肺水肿、脑水肿： 3.急性肾功能衰竭： 4.加速毒物排泄： 5.高钙血症：
呋塞米 【不良反应】 1.水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低镁血症； 2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋；避免与氨基甙类合用； 3.高尿酸血症： 4.恶心、呕吐、腹泻、胃肠出血、白细胞减少；
中效能利尿药： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide) 【药理作用】 1.利尿作用：抑制远曲小管K+-Na+-2Cl-共同载体转运蛋白，抑制NaCl再吸收，产生利尿作用；排K+、Na+，促Ca2+重吸收； 2.抗尿崩症：（1）抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管、集合管细胞内cAMP，提高对水的通透性，促进水吸收； （2）血钠降低，减轻渴感，减少饮水量； 3.降压作用：
氢氯噻嗪 【临床应用】 1.轻、中度水肿； 2.高血压： 3.尿崩症： 【不良反应】 1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血镁 2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症 3.代谢变化：高血糖、高脂血症 4.过敏反应：
低效能利尿药： 螺内酯（spironolactone,安体舒通） 【药理作用】抗醛固酮药 阻断远曲小管末端和集合管细胞的醛固酮受体，抑制醛固酮诱导蛋白形成，抑制K+-Na+交换，排Na+留K+，轻度利尿作用； 【临床应用】 伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。
螺内酯 【不良反应】 1.高血钾：嗜睡、极度疲乏、心率减慢； 2.性激素样作用：男性乳房发育、女性多毛； 3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、溃疡病出血； 4.口渴、皮疹、粒细胞减少；
氨苯蝶啶（triamterene) 阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪） 【药理作用】 1.阻滞远曲小管末端和集合管细胞的Na+通道，减少Na+再吸收，产生利尿作用； 2.抑制Ca2+排泄； 【临床应用】 与排钾利尿药合用于顽固性水肿 【不良反应】高血钾、胃肠道反应、巨幼红细胞性贫血
乙酰唑胺(acetazolamide) 【药理作用】 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，降低眼内压； 【临床应用】 青光眼、脑水肿
常用利尿药作用比较 药物 排Na+力 作用部位 作用机理 呋塞米 依他尼酸 布美他尼 强，20% 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 K+-Na+-2Cl-共同载体转运系统 噻嗪类 氯噻酮 中，5-10% 髓袢升支粗段髓质部,远曲小管 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 乙酰唑胺 弱，<5% 远曲小管和集合管 近曲小管 竞争醛固酮受体 阻滞Na+通道 抑制碳酸酐酶
四、脱水药（渗透性利尿药） 甘露醇（mannitol) 【药理作用】 1.脱水作用：静脉注射产生血浆高渗透压，组织脱水，可降低颅内压和眼内压； 2.利尿作用：稀释血液，增加循环血流量和肾小球滤过率；扩张肾血管，增加肾髓质血流量；
甘露醇 【临床应用】 1.脑水肿、青光眼： 2.预防急性肾功能衰竭：减轻肾间质水肿，稀释有害物质，防止肾小管坏死； 【不良反应】 一过性头痛、眩晕、视力模糊
【山梨醇（sorbitol)】甘露醇的同分异构体，作用与应用相同 【葡萄糖（glucose)】50%;有脱水利尿作用，但在体内代谢，因此，作用时间短，用于脑水肿和急性肺水肿。 【尿素(urea)】 脱水作用快而强，维持时间短，用于脑水肿、脑疝、青光眼； 用后可继发颅内压反跳性升高，用药3－4小时后须加用其他脱水药；
参考复习题 1.呋塞米的利尿作用机理是什么？不良反应有哪些？如何避免？ 2.氢氯噻嗪的抗高血压机理是什么？ 3.糖尿病的病人不宜用哪种利尿药？尿崩症选何药？