休 克 《急 诊 医 学》

休 克 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 休克：孙树杰

第一节 概 述 病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 休克：孙树杰

休 克 分 类 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 感染性休克 过敏性休克 心外阻塞性休克 分 类 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克 分布性休克 休克：孙树杰

病理生理机制 病理生理改变 重要器官继发损害 炎症介质释放 微循环改变 体液代谢改变 MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功能下降 肠粘膜屏障受损 微循环收缩 微循环淤血 微血栓和DIC 释放 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 细胞膜功能障碍 炎症介质释放 内皮细胞损伤 再灌注损伤 重要器官继发损害 微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 病理生理改变 休克：孙树杰

病理生理机制 — 始动环节 血容量  心泵功能障碍 血管容量 休 克 休克：孙树杰

病理生理机制 — 分期 休克早期 休克期 休克晚期 (缺血性缺氧期、代偿期) (淤血性缺氧期、失代偿期) (微循环衰竭期、难治期) 模板 休克：孙树杰

病理生理机制 － 分 期 休克Ⅰ期 休克Ⅱ期 休克Ⅲ期 细胞损坏器官衰竭 微循环衰 竭 微循环淤 滞 微循环缺 血 代偿性低血压 有效循环 血容量↓ 微循环缺 血 原 始病 因 代偿性低血压 失代偿性低血压 顽固性低血压 MOF 休克：孙树杰

病理生理机制 血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动 休克：孙树杰

临床特点 — 分期 根据临床表现 休克代偿期 休克抑制期 休克纠正 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 休克抑制期 脉压减小、尿量减少 休克代偿期 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC 休克代偿 MODS 休克抑制期 休克：孙树杰

临床特点 — 分 级 休克：孙树杰

实验室检查 血 常 规 尿、便常规 凝血功能 血 生 化 判 断 肾功能 消化道出血 判断出凝血 各脏器功能 RBC/Hb测定：失血性休克诊断 WBC计数/分类:感染性休克诊断 判 断 肾功能 消化道出血 判断出凝血 各脏器功能 休克：孙树杰

辅助检查 X线检查 血流动力学 心电图 CO PCWP CVP 微循环检查 休克：孙树杰

监测 － 一般监测 精 神 状 态 皮 肤 温 度、色 泽 血 压 脉 率 尿 量 休克：孙树杰

监测 － 特殊监测 休 克 特 殊 监 测 心排出量 心脏指数 血气分析 动脉血 乳酸分析 DIC检测 胃肠粘膜内 pH值 中心静脉压 肺毛细血管楔压 (6-15mmHg) 中心静脉压 （5-10cmH2O） 休克：孙树杰

7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％ 诊 断 1、有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏＞100次／分或不能触及 休 克 诊 断 标 准 4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h) 5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％ 休克：孙树杰

诊 断 － 特殊情况诊断 不典型 原发病 老年患者/免疫功能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不高 不典型心肌梗死 呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现 无心前区疼痛及典型的心电图表现 老年患者/免疫功能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不高 休克：孙树杰

诊 断 － 特殊情况诊断 早 期 表 现 心音低钝 心率增快 脉细 呼吸急促 奔马律 表情紧张 尿量减少 少数血压高 尿常规改变 肢端湿冷 早 期 表 现 呼吸急促 奔马律 表情紧张 尿量减少 少数血压高 尿常规改变 肢端湿冷 休克：孙树杰

诊 断 － 特殊情况诊断 早期器官 功能障碍 乳 酸 血尿素氮 FDP 肌钙蛋白 PAWP 血糖 血小板 胆红素 CVP 凝血因子 肌 酐 乳 酸 FDP 肌钙蛋白 PAWP 早期器官 功能障碍 血糖 血小板 胆红素 CVP 凝血因子 肌 酐 酶学生化 休克：孙树杰

鉴别诊断 休 克 各种类型 区 分 体质性 低血压 体位性 休克：孙树杰

治 疗 － 治疗原则 休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 休克：孙树杰

治疗 － 一般措施（1） 1 2 3 4 镇静 心电 注意保暖 仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 吸氧 血压 禁食 呼吸 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度 注意保暖 休克：孙树杰

治疗 － 一般措施（2） 5 6 7 8 留置导尿管 监测尿量 改善低氧血症 补充血容量 纠正酸中毒 休克：孙树杰

治疗 － 血管活性药物 轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min) 多巴胺 轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min) 多巴酚 丁　胺 心源性休克：2.5-10μg/(kg·min) 心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min 异丙肾 上腺素 休克：孙树杰

治疗 － 血管活性药物 重度、极重度感染性休克： 4-8μg/min 过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注 去甲肾上腺素 肾 上 腺 素 过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注 间羟胺 与多巴胺联用，100～200μg/min 休克：孙树杰

治疗 － 其他药物 其他药物 糖皮质激素 纳洛酮 感染性休克 过敏性休克 0.4 ～ 0.8mg 静注 氢化可的松 300-500mg/d，3～5日 纳洛酮 0.4 ～ 0.8mg 静注 1.6mg＋500ml液静滴 休克：孙树杰

治疗 － 防治并发症及MODS 1 2 3 急性肾功能衰竭 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 保持有效肾灌注 补充容量前提下使用强效利尿剂 合并有脑水肿可使用脱水剂 3 血液净化治疗 急性肾功能衰竭 休克：孙树杰

治疗 － 防治并发症和MODS 保持呼吸道通畅，持续吸氧 急性呼吸衰竭 应用呼吸兴奋剂 机械通气 休克：孙树杰

治疗 － 防治并发症及MODS 使用呼吸兴奋剂 脑代谢活化剂 加强支持疗法 脑水肿治疗 降低颅内压 安定、苯巴比妥 休克：孙树杰

治疗 － 防治并发症和MODS 应用肝素 补充凝血因子 处理并发症 抗血小板凝集 改善微循环 DIC治疗 溶栓治疗 休克：孙树杰

第二节 各类休克特点及急救 休 克 Shock 低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock 第二节 各类休克特点及急救 低血容量性休克 Hypovolemic shock 休　克 Shock 心源性休克 Cardiac shock 感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock 神经源性休克 Neurogenic shock 休克：孙树杰

低血容量性休克 低血容量性休克 失 血 脱 水 病 因 血浆丢失 严重创伤 其 他 休克：孙树杰

低血容量性休克 失血量估计 休克：孙树杰

低血容量性休克治疗 紧 急 治 疗 心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗 休克：孙树杰

低血容量性休克治疗 尽快控制活动性大出血 可使用休克服(裤) 据估计，约可增加600～2000ml的血液 休克：孙树杰

低血容量休克治疗 紧 急 措 施 建立静脉通道 吸氧、机械通气 测尿量 监测生命指征 完善临床检查 配血 进行病情评估 按胸/腹/头/四肢 顺序外科处置 急诊手术 休克：孙树杰

低血容量性休克 － 补充血容量 先快后慢 补液原则 失血量的2－4倍 补液量 补液种类 实施 速度和量根据监测结果调整 晶/胶比3:1 Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC 补液种类 速度和量根据监测结果调整 实施 休克：孙树杰

低血容量休克 补液监测 灌注良好指标 血压 尿量＞0.5ml/(kg•h) 脉搏 SBP＞100mmHg 尿量 脉压＞30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测 休克：孙树杰

低血容量休克补液评价 1 2 3 4 休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖 补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变 心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低 4 交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 休克：孙树杰

心源性休克 － 病因 1 2 3 心肌收缩力 降 低 心脏射血 功能障碍 心室充盈 功能障碍 休克：孙树杰

心源性休克 － 治疗 吗啡镇静 抗心律失常 血管活性药 一般治疗 限制 补液量和速度 休克：孙树杰

心源性休克 － 治疗 1 不用或少量应用糖皮质激素 2 能量合剂和极化液 3 主动脉内气囊反搏术（IABP） 4 24h内不用或少量应用洋地黄类 1 不用或少量应用糖皮质激素 2 能量合剂和极化液 3 主动脉内气囊反搏术（IABP） 4 急诊冠状动脉介入治疗(PCI) 5 休克：孙树杰

感染性休克 － 病因 病 毒 革兰阳性 G+球菌感染 其他 致病微生物 常见病因 革兰阴性 G-杆菌感染 真 菌 休克：孙树杰

感染性休克 － 分型 休克：孙树杰

液 体 复 苏 早期目标治疗① 1.补液 2.血管活性药物 使CVP达到8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 多巴胺 尿量≥0.5ml/kg·h 中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70% 2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 休克：孙树杰

液 体 复 苏 早期目标治疗② 3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L 4. 补充血小板 血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗 血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板 休克：孙树杰

过敏性休克 常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 药 物 加压素 蛋白酶 抗生素类 抗血清 局麻药 青霉素酶 化学试剂 花粉浸液 食物异体蛋白 药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂 常 见 抗 原 休克：孙树杰

2 3 1 4 2 3 过敏性休克－治疗 急救处理（1） 升压药: 加 速 补 液 药 物 性 者 确 诊 后 必 须 立 即 停药 加 速 补 液 如 肺 水 肿，减 慢 速 度 确 诊 后 必 须 注 射 肾上腺素 DA 20-40mg静注/肌注 正肾1mg稀释静注 升压药: 休克：孙树杰

6 7 5 8 2 3 过敏性休克－治疗 急救处理（2） 维 持 氧 合 气 管 插 管/气 管 切 开 糖皮质激素 检 查 血 压/脉 搏 观 察 呼 吸 地塞米松10-20mg/次 甲泼尼龙100-300mg 糖皮质激素 维 持 氧 合 气 管 插 管/气 管 切 开 脱敏药 异丙嗪25-50mg肌注/静注 休克：孙树杰

神经源性休克 常见病因 急救处理 祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量 外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉 休克：孙树杰

谢 谢