第三篇 循环系统疾病 第九章 心包疾病 内科教研室 贺鹏辉

讲授目的和要求 掌握 急性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 掌握 慢性缩窄性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 掌握 急性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 掌握 慢性缩窄性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 熟悉 心包炎的病因和常见类型 重点 急性心包炎的临床表现及治疗原则 缩窄性心包炎的临床表现及治疗原则 难点 急性心包炎和慢性心包炎的病生理特点

心包炎（pericarditis） 急性心包炎（acute pericarditis） 病程＜6周 纤维蛋白性和渗出性心包炎 亚急性心包炎 病程6周-6个月 慢性心包炎（chronic pericarditis） 慢性粘连性心包炎 慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎

心包炎（pericarditis） 感染性心包炎 病毒、化脓性、结核性、真菌性、其他 非感染性 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、粘液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病等 过敏性或免疫性 风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤后

第一节 急性心包炎 acute pericarditis

急性心包炎—病因 感染性因素 病毒、细菌（结核性最多见）、真菌、寄生虫 肿瘤 原发性、继发性 急性非特异性（特发性） 自身免疫 风湿性、SLE、RA、AMI 物理性 外伤、放射性 代谢疾病 尿毒症、甲减 邻近器官疾病 AMI、主动脉夹层

病 理 纤维蛋白性—干性 渗出性—湿性（浆液性或血性） 心包积液、心包填塞

本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。

这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。

显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。

临床表现—纤维蛋白性心包炎 体征 症状 心包摩擦音为典型体征 主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状 与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音 积液增多时摩擦音消失 症状 主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状 疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性 与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 可放射至颈部、左肩部、左臂等

临床表现—渗出性心包炎 症状 体征 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀 触诊：心尖搏动弱； 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； 听诊：心包叩击音

临床表现—渗出性心包炎 症状 压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 体征 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉 大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿

临床表现—心脏压塞 快速时：急性心脏压塞，表现为急性循环衰竭、休克 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等 心脏压塞的临床特征（Beck三联征）低血压、心音低弱、颈静脉怒张

辅助检查 化验检查 取决于原发病 感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等 X线检查 渗出性心包炎有价值 心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象

影像学检查

心电图 ST段抬高 除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高 T波低平及倒置 一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置， P-R段压低 除aVR、V1导联外P-R段压低， QRS低电压 大量积液时可见电交替， 无病理性Q波 常有窦速。

发病第1天 发病第3天

第18天 第3个月

超声心动图 液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移 五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状

心包穿刺 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状

液性暗区及纤维条索 液性暗区

诊断及鉴别诊断 诊断：临床表现﹢心包摩擦音﹢特征性心电图+X线或B超 几种心包炎的特征见下表 鉴别诊断 扩张性心肌病 夹层动脉瘤破裂 肺栓塞 右心功能不全 心脏病史及反复发作史 AMI 心梗的典型改变，胸痛不因呼吸、咳 嗽等改变而加重。

常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性 心脏损伤后综合征 病 史 上感史，起病急，常反复发作 伴原发结核表现 伴原发感染病灶，或败血症表现 转移性肿瘤多件 有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作 发热 持续发热 低热 高热 常无 常有 心包摩擦音 明显，出现早 有 胸痛 常剧烈

常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性 心脏损伤后综合征 白细胞计数 正常或增高 正常或轻度增高 明显增高 血培养 — + 心包积液量 较少 常大量 较多 大量 一般中量 性质 草黄色或血性 多为血性 脓性 常为浆液性

常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性 心脏损伤后综合征 细胞分类 淋巴细胞较多 中性粒细胞较多 细菌 无 有时找到结核杆菌 化脓性细菌 治疗 非甾体抗炎药 抗结核药 抗生素及心包切开 原发病治疗心包穿刺 糖皮质激素

治疗 病因治疗 解除心脏压塞 心包穿刺，每次数百至1000ml，心包腔内注入药物 对症治疗 手术治疗 心包切除术

(Constrictive Pericarditis) 第二节 缩窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis)

缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis) 是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。

缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis) 病因 继发于急性心包炎，结核性最常见 临床表现 症状 劳力性呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心尖搏动不明显，心浊音界不大， 心音低、心包叩击音，收缩压降低， 脉压变小

缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis) 辅助检查： X线 心影偏小 左右心缘变直 上腔静脉扩张 ECG 低电压 T波低平 倒置 超声心动图 心包增厚，室壁运动减低等 右心导管 肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线

缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis) 诊断 既往急性心包炎病史 体循环淤血的体征而无心脏扩大及杂音 以上两点结合奇脉、心包叩击音以及X线、 心电图、B超等，可确诊。

缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis) 鉴别诊断 肝硬化腹水 心衰 限制型心肌病

缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis) 治疗 早期实施完全性心包切除术是本病治疗关键，以避免发展到心肌萎缩、心源性恶液质及严重肝功能受损而失去手术机会。

复习思考题 1. 急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征。 2. 急性心包炎的诊断方法及治疗原则。 3. 缩窄性心包炎的体征与心包积液体征有何不同？ 4. 缩窄性心包炎的诊断方法与治疗原则。 5. 缩窄性心包炎应如何鉴别诊断。 6. 奇脉是如何形成的，如何进行鉴别诊断？