病 毒 性 肝炎 Viral Hepatitis 感染性疾病中心 唐 红

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology（病原学和流行病学） Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

肝 炎 以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病 非感染性 感染性 中毒性：酒精、药物、化学、生物 免疫性：自身免疫性肝病---自身免疫性肝炎 肝 炎 以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病 非感染性 中毒性：酒精、药物、化学、生物 免疫性：自身免疫性肝病---自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 感染性 寄生虫、原虫:血吸虫、肝吸虫、阿米巴病、疟疾 细菌: 伤寒、败血症 病毒: YFV, CMV, EBV, HSV → secondary effect Hepatitis viruses → Viral Hepatitis

病毒性肝炎 传播途径 临床特点 由肝炎病毒所致 以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的 一组感染性疾病 部分病例出现黄疸 无症状感染常见 粪-口、血液或体液 临床特点 疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常 部分病例出现黄疸 无症状感染常见

肝炎病毒 --------------------------------------------- Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎 --------------------------------------------- Hepatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV)??

病毒性肝炎的类型 HAV 甲肝 HEV 戊肝 HDV 丁肝 HBV 乙肝 HCV 丙肝 慢性肝炎 急性肝炎 肝纤维化 重症肝炎 肝硬化 原发性肝细胞癌 肝硬化 肝纤维化 HCV 丙肝

病毒性肝炎 分型 病 因 临 床 Hepatitis A、B、 C、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎 急性、 慢性、重型、 病毒性肝炎 分型 病 因 Hepatitis A、B、 C、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎 临 床 急性、 慢性、重型、 淤胆型、 肝炎后肝硬化

病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者近1亿  7.18% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万人 死于肝炎或肝癌

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

Hepatitis A --- HAV 27-32nm, non-enveloped spherical particle Etiology Etiology Hepatitis A --- HAV 27-32nm, non-enveloped spherical particle 7.5Kb single-stranded, positive RNA virus Picornaviridae family heparnavirus

Hepatitis A virus (HAV) Etiology Etiology Hepatitis A virus (HAV) One serotype, one antigen-antibody system HAAg Anti-HAV: anti-HAV IgM --- marker for acute HAV infection anti-HAV IgG --- indicator of immunity to HAV Strong resistance, alive very long at low temperature Inactivated by heating to 100oC 5 min ultraviolet light formalin solution

Hepatitis A is a highly contagious disease Epidemiology Etiology Hepatitis A is a highly contagious disease Source of infection: early phase of acute illness or subclinical patients HAV in the stool: 1 to 2 weeks before or after the onset of illness Rout of transmission: fecal --- oral Susceptibility: all non-immune people Characterizations: epidemic in the developing countries, peak at Spring highest attack rates in 5-14 year olds

Hepatitis A is extremely common in developing nations

How is Hepatitis A Spread? Epidemiology How is Hepatitis A Spread? usually spread by fecal --- oral route Close personal contact: sporadic forms (e.g., household contact, child day care centers ,sex contact,) Contaminated food, water: epidemic or outbreaks (e.g., infected food handlers, raw shellfish) Blood exposure ( very rare) (e.g., injecting drug use, transfusion)

Hepatitis B --- HBV Etiology Etiology 42nm, enveloped spherical particle Three forms: Big spherical(Dane particle): 42nm Small spherical: 22nm spherical Filamentary: 22nm/100-1000nm Hepadnaviridae family which include HBV, WHV, GSHV, DHBV

Dane’s particle HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP

Hepatitis B virus (HBV) Etiology Etiology Hepatitis B virus (HBV) 10 antigenic subtypes(mainly adw, adr, ayw, ayr) 4 antigen – antibody system HBsAg – anti-HBs HBeAg – anti-HBe HBcAg – anti-HBc(Ig M & Ig G) HBxAg – anti-HBx Partially double-stranded DNA (HBV DNA) Very strong resistance Inactivation needs 100℃10’ or 65℃10h

HBV is replicate through reverse transcription Extracellular Receptor HBV HBeAg(P18) Intracellular HBsAg (P25,P31,P43) ENDOPLASMIC RETICULUM Endocytosis Fusion 22nm particle with plasma membrane HBeAg (P22) NUCLEUS GOLGI APPARATUS Nucleocapsid DNA TRANSPORT VESICLE RNA 3.5kb RNA HBcAg,Pol,HBeAg 2.4kb RNA HBsAg (P43/GP46) 2.1kb RNA HBsAg (P25/GP28,GP33/GP36) 0.7kb RNA HBxAg HBV is replicate through reverse transcription

Hepatitis B is a serious public health problem in the world Epidemiology Etiology Hepatitis B is a serious public health problem in the world Source of infection: acute and chronic patients, or chronic “carriers” Rout of transmission: Parenteral rout(e.g blood, maternal-infant…) Susceptibility: all anti-HBs (-) persons Characterizations: epidemic in Asia, Africa and Far East higher risk in early childhood

There are 350 millions chronic HBV infected patients in the world China is a high prevalence area HBsAg positive rate: 7.18%

HBV传播的主要途径 经输血或血液制品：已较少发生 母婴传播的主要方式：围生 (产) 期传播 经皮肤黏膜传播主要发生于： 使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露 与HBV阳性者性接触：

日常工作或生活接触一般不会传染HBV 无血液暴露的接触，如： 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播： 未被证实 同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品) 握手、拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐 共用厕所等 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播： 未被证实

Hepatitis C --- HCV Etiology Etiology Envelope 1 & 2 protein complex first virus identified by molecular biology technique (1989, HCV cDNA) 40-60nm, double-shelled spherical particle 9.6Kb single-stranded, positive RNA virus Flaviviridae family Nucleocapsid (core) protein RNA genome

Hypothetical model of the HCV viral life cycle HCV is replicates by RNA-dependent RNA polymerase HCV virus attachment Internalization Progeny virus release (+) RNA Golgi (+) RNA RNA replication (-) RNA Translation Processing Virion morphogenesis Core p7 NS3-5B complex NS2 Nucleus E2 E1 ER Hypothetical model of the HCV viral life cycle

HCV Infection: Worldwide Prevalence 丙型肝炎：全球性健康问题 HCV Infection: Worldwide Prevalence 全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV 我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2％ 各地抗-HCV阳性率有一定差异，北方(3.6％)高于南方(2.9％)

Hepatitis C virus (HCV) Etiology Etiology Hepatitis C virus (HCV) There are at least 6 major genotypes and more than 50 subtypes (the virus mutates rapidly especially at envelope coding region) One antigen-antibody system HCAg: very low in serum, detectable in liver Anti-HCV: marker for HCV infection HCV RNA: indicator for infectious(active infection) weak resistance, inactivated by 10% chlorid formalin solution(1:1000) 6 h heating to 60oC 10 h

There are 170 millions current HCV infected patients in the world Epidemiology Etiology There are 170 millions current HCV infected patients in the world Transmission of HCV resembles Hepatitis B, spreading through parenteral route, especially by blood & blood products transfusion or IVDU The mode of infection for those patients, who have no risk factors such as transfusion or drug abuse, is uncertain --- family spread is possible but rare (through sharing razors,tooth brushes … --- sexual transmission is believed to be low --- perinatal spread is also unusual (transmission rate of mother to baby is lower than HBV)

Hepatitis D --- HDV Etiology Etiology 35-37nm spherical particle 1.7Kb single-stranded negative RNA folded itself and appears rod-like

Defective virus requires the presence of HBV for its replication HDV antigen HBsAg Surface: HBsAg Core: HDAg & HDV RNA one antigen-antibody system HDAg: Anti-HDV: anti-HDV IgM anti-HDV IgG RNA

HDV only infects people who also have hepatitis B Epidemiology Etiology Etiology HDV only infects people who also have hepatitis B Co-infection: at the same time as HBV infection Super-infection: after HBV infection The risk factors for HDV infection are similar to those for HBV infection (blood or blood products, IVDU)

Hepatitis D is the rarest form of viral hepatitis

Hepatitis E --- HEV Calicivirdae family 27-34nm, non-enveloped Etiology Etiology Hepatitis E --- HEV 27-34nm, non-enveloped spherical particle 7.6Kb single-stranded positive RNA Calicivirdae family

Hepatitis E is a enterically transmitted non-A non-B hepatitis Epidemiology Etiology Etiology Hepatitis E is a enterically transmitted non-A non-B hepatitis Transmission mode of HEV infection is similar to that of HAV infection (fecal –oral) Most outbreaks associated with faecally contaminated drinking water. Minimal person-to-person transmission The disease has been reported almost exclusively in developing countries

Hepatitis G Virus(HGV) History: 1996(GBV-C/HGV) Family: Unknow Genome/protein: 9.7Kb single-stranded, positive RNA One ORF--- multiple proteins Replication: RNA dependent RNA polymerase Transmission: Similar to HCV HGV --- ? --- viral hepatitis

Summary (Transmission/infection) Virus Envelope Transmission Chronic HCC HAV No Fecal-oral No No HBV Yes Blood… Yes Yes HCV Yes Blood… Yes Yes HDV Yes Blood… Yes Yes HEV No Fecal-oral No No HGV Yes Blood… Yes Yes

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

Pathogenesis Host immune response mediated injure of the liver cells (especially cellular) HAV, HBV, HCV, HDV, HEV Direct injure of liver cells by virus (cytopathic effects) HCV, HDV, HAV? Immune complex mediated tissue damage extrahepatic manifestation of HBV infection

发 病 机 理 以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用 目前观点： HAV导致肝细胞损伤的机理 以宿主免疫反应为主 Viral Hepatitis A 发 病 机 理 以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用 目前观点： HAV导致肝细胞损伤的机理 以宿主免疫反应为主

乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答 Viral Hepatitis B 乙 肝 HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主， HBV本身无细胞 致病性 CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解 CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→ B细胞释放抗-HBs→清除病毒 慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子 乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答 机体免疫反应不同导致临床表现各异

发 病 机 理 HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现 急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染： 免疫介导 Viral Hepatitis C 发 病 机 理 急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染： 病毒的细胞毒作用 免疫介导 HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现

极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征 包膜蛋白区的快速选择性变异 负调节病毒复制功能 导致HCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，使得HCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。 负调节病毒复制功能

发 病 机 理 可能既有病毒的直接作用 也有宿主免疫反应介导 宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用 Viral Hepatitis D 发 病 机 理 可能既有病毒的直接作用 也有宿主免疫反应介导 宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用 HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实

Viral Hepatitis E 发 病 机 理 HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清 发病机制与甲肝相似

重型肝炎发病机理 过强免疫反应 细胞免疫 体液免疫 肝细胞凋亡 内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子 细胞毒性T淋巴细胞（CTL） Th细胞 体液免疫 早期产生大量HBsAb ，形成免疫复合物 激活补体，产生“Arthus”反应， 肝细胞凋亡 内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子

肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 肝炎的典型病理改变 肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 变性：Ballooning degeneration（气球样变性） Eosinophilic degeneration（嗜酸样变性） 坏死：typical hepatitis --- spotty and focal necrosis （点状坏死和灶性坏死） severe hepatitis --- piecemeal necrosis （碎屑性坏死，PN） bridging necrosis( cirrhosis) （桥形坏死，BN） fulminant hepatitis---multi-lobular necrosis massive necrosis

A: acidophilic degeneration of hepatocyte Acute Viral Hepatitis A: acidophilic degeneration of hepatocyte B：Kupffer’s cell

慢性肝炎(轻度) A：门管区 B：肝小叶

Chronic hepatitis(mild) A：portal tract area B：Liver lobular

Chronic hepatitis(severe)

（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕） 肝纤维化 汇管区纤维化 （胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕） 无肝硬化时的纤维间隔

肝硬化（大体照片） 肝硬化（染色后低倍镜照片） 肝硬化（大体照片 小视野）

慢性肝炎的分级分期标准 炎症活动度（G） 纤维化程度（S） G 汇管区及周围 小叶内 S 纤维化程度 无炎症 无 1 汇管区炎症 无炎症 无 1 汇管区炎症 变性及少数点，灶状坏死灶 汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化 2 轻度PN 变性，点、灶状坏死或嗜酸小体 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留 3 中度PN 变性、融合坏死或见BN 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 4 重度PN BN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死） 早期肝硬化 根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S） 目前国际上常用Knodell HAI 评分系统 亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案 了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效

慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2 中度慢性肝炎：G3，S1～3 重度慢性肝炎：G4，S2～4

重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死 存活肝细胞的重度变性 新、旧不一的亚大块坏死 陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团 小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死

急性重型肝炎

1 2 图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

亚急性重型肝炎

（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症） 图 亚急性重症肝炎 （肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）

（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体） 图 慢性重型肝炎 （坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）

病理生理

黄 疸 以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 黄 疸 以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。

肝性脑病 发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。 常见诱因 血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调 假性神经递质假说 γ-氨基丁酸（GABA） 常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。

出血 肝脏合成凝血因子减少 骨髓造血系统受到抑制 DIC及继发性纤溶 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂

肝肾综合征 功能性肾衰 肾血管痉挛 肾内血液分流 诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等

腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多

继发感染 机体免疫力减退 中性粒细胞功能异常 血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下 侵入性诊疗操作的增加 肠道微生态失调

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

不同类型肝炎病毒引起的 临床表现具有共同性 症状：乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛 体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等 肝功：TB、ALT/AST波动或持续升高 血清白蛋白降低/球蛋白增高 凝血酶原活性降低 B超、肝活检

Dark urine sample

Jaundiced sclera (yellow eye)

Jaundiced skin (yellow skin)

Palmar erythema(“Liver hands”)

Varicose vein Ascites

图 瘀点（腹部）

病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 无黄疸型、 黄疸型 慢性肝炎 轻度、中度、重度 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

潜伏期 各型肝炎潜伏期 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（d） 5～45 30～180 15～150 未定 10～70 平均（d） 30   甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（d） 5～45 30～180 15～150 未定 10～70 平均（d） 30 70 50 40   甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（d） 5～45 30～180 15～150 未定 10～70 平均（d） 30 70 50 40

急性肝炎 各型病毒均可引起 多为自限性，自然病程2～3个月 慢性化：甲、戊型不转为慢性 乙肝（成人）：10－40％ 丙肝：50－85％ 丁肝：70％

急性黄疸型肝炎 甲、戊型多见 可分三期，总病程2～4个月 黄疸前期（平均5～7d） 黄疸期（2～6周） 恢复期（1～2月）

急性黄疸型肝炎 （黄疸前期） 发热及上感样症状：热程多 < 1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 Acute Viral Hepatitis 急黄肝 发热及上感样症状：热程多 < 1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高 （数天～21天，平均7天）

急性黄疸型肝炎 （黄疸期） 发热好转 出现黄疸: 尿黄、眼黄、皮肤黄染 肝脏炎性表现达顶峰： ALT, 黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛 Acute Viral Hepatitis 发热好转 出现黄疸: 尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰： ALT, 黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛 （12～月） （2～6周，平均3周） 急黄肝

急性黄疸型肝炎 （恢 复 期） 黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常 （12～16周，平均1个月） Acute Viral Hepatitis 黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常 （12～16周，平均1个月）

急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 Acute Viral Hepatitis 急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源

急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 Acute Viral Hepatitis 急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻

各型特点 甲、戊型——常有发热 戊型易淤胆，孕妇病死率高 乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复 丙型——病情轻，但易转慢性 Acute Viral Hepatitis 各型特点 甲、戊型——常有发热 戊型易淤胆，孕妇病死率高 乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复 丙型——病情轻，但易转慢性 丁型——表现为Co-infection 、Superinfection

慢性病毒性肝炎 定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作， 病程超过6个月 病原体：主要见于 HBV、HCV和HDV 感染 Chronic Viral Hepatitis 慢性病毒性肝炎 定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作， 病程超过6个月 ★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现 病原体：主要见于 HBV、HCV和HDV 感染 尚无 HAV、HEV 引起慢性肝炎的证据

慢性病毒性肝炎 轻度者表现可不典型 活动期主要表现为： （可分为轻、中、重度） 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； Chronic Viral Hepatitis 慢性肝炎 慢性病毒性肝炎 轻度者表现可不典型 活动期主要表现为： 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗(慢性肝病面容) 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少 （可分为轻、中、重度）

慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎： 居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎 Chronic Viral Hepatitis 慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎： 居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。

重型病毒性肝炎 急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。 Hepatitis Gravis 重 肝 重型病毒性肝炎 急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。 亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 分 类 标 准

●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 ●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， Hepatitis Gravis 重 肝 重型病毒性肝炎临床表现 三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同 ●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内 ●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月 ●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月

临床特征性表现 ① 极度乏力； ② 消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、 呕吐 及顽固呃逆； Hepatitis Gravis 重 肝 临床特征性表现 ① 极度乏力； ② 消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、 呕吐 及顽固呃逆； ③ 黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L 或大于正常值10倍） ④ 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； ⑤ 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； ⑥ 可出现肝性脑病表现； ⑦ 肝浊音界缩小； ⑧ 酶—胆分离； ⑨ 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。

重型肝炎的分类 （2000年全国病毒性肝炎防治方案） 重型肝炎的分类 （2000年全国病毒性肝炎防治方案） 三种类型：急性、 亚急性、慢性 急性重型肝炎相当于国外的： “急性肝衰竭(acute liver failure)” 或“暴发性肝衰竭(fulminate liver failure)” 慢性重型肝炎可能相当于： “慢性急性发作型肝衰竭 (acute—on—chronic liver failure)” “severe hepatitis”是代表：一种较为严重的急性肝炎 伴有凝血酶时间延长等 可能为肝衰竭的前期病变

肝衰竭的分类 （肝衰竭诊疗指南） 根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类： 急性肝衰竭 （acute liver failure, ALF） 亚急性肝衰竭 （subacute liver failure, SALF） 慢加急性（亚急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭 （chronic liver failure, CLF）

肝衰竭的分类 肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

常 见 并 发 症 肝性脑病的发生机理 大出血、继发感染、肝肾综合征等 肝性脑病 ① 脑水肿 ② 氨中毒学说 Hepatitis Gravis 重 肝 常 见 并 发 症 肝性脑病的发生机理 大出血、继发感染、肝肾综合征等 肝性脑病 ① 脑水肿 ② 氨中毒学说 ③ γ-氨基丁酸（GABA）假说 ④ 假性神经递质学说 ⑤ 氨基酸代谢失衡学说 AAA：苯丙、酪、色 BCAA：缬、亮、异亮

淤胆型肝炎 可见于各型肝炎病毒感染 起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高 Cholestatic Hepatitis 淤胆型肝炎 可见于各型肝炎病毒感染 起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高 TB显著升高，以 DB为主 γ-GT、ALP及胆固醇明显升高 与肝外梗阻性黄疸不易鉴别 少数发展为胆汁性肝硬化

肝炎肝硬化 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象 如血清白蛋白＜ 35g/L，A/G＜1.0， 胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60% 有腹水、肝性脑病及上消化道出血

特殊人群的肝炎 小儿肝炎 老年肝炎 妊娠期肝炎 多为隐性感染 感染HBV后易成为HBsAg携带者 有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主 发病率低 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长 淤胆型较多见，合并症较多 重型肝炎比例高，病死率较高 妊娠期肝炎 症状较重，尤其以妊娠后期为严重 消化管症状较明显，产后大出血多见 重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

Viral Hepatitis 血 常 规 急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴细胞相对  慢性肝炎、肝硬化： 后期WBC和PLT均可减少

生化学检查 ALT，AST 肝脏严重损害指标： AFP：明显升高往往提示HCC（需综合分析） 反映肝细胞损伤指标： TB：与肝细胞坏死程度有关 PT及PTA：判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白／球比值：反映肝脏合成功能 γ-GT和ALP (AKP):两者均是反应胆汁淤积的指标 AFP：明显升高往往提示HCC（需综合分析）

病理学及影像学检查 病理学检查 其他检查： 常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色 B超、CT、MRI等 Viral Hepatitis 病理学及影像学检查 病理学检查 常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色 其他检查： B超、CT、MRI等

Liver biopsy

病毒感染标志物的检测及临床意义 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清: 抗HAV-IgM,IgG HBVm、HBV DNA Viral Hepatitis 病毒感染标志物的检测及临床意义 （肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断） 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清: 抗HAV-IgM,IgG HBVm、HBV DNA 抗HCV、HCV RNA HDAg、 抗HDV 抗HEV-IgM,IgG 肝组织：HBsAg、HBcAg、HBV DNA HCVAg等

病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 HAV感染的诊断 病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 ●ELISA法检测抗HAV-IgM 是目前诊断急性甲肝 最可靠、最敏感、应用最广的方法 ●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查

HBV感染的诊断 血清学检测： HBVm: HBV血清学标志(两对半） 血清病毒学检测： HBV DNA定性和定量检测 组织病毒学检测： HBsAg HBcAg HBV DNA

乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？ 病毒存在与否？ 病毒存在状况？ 有无传染性？（与HBV DNA结合） 有无免疫力？ HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc 感染（过）与否？ 病毒存在与否？ 病毒存在状况？ 有无传染性？（与HBV DNA结合） 有无免疫力？

大三阳 双抗原阳性 病毒复制 具有传染性 HBsAg + HBeAg + HBsAb - HBeAb - HBcAb + HBsAg + 病毒复制 具有传染性

但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！！！ HBsAg + HBeAg - HBsAb - HBeAb + HBcAb + HBsAg + HBeAg - HBsAb - HBeAb - HBcAb + 小三阳 小二阳 病毒停止复制或复制水平低 不再具传染性或传染可能性小 但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！！！

接种乙肝疫苗成功 或乙肝病毒感染恢复期 对乙肝已有免疫力 HBsAg - HBsAb + HBeAg - HBeAb - HBcAb - 接种乙肝疫苗成功 或乙肝病毒感染恢复期 对乙肝已有免疫力 HBsAg - HBsAb + HBeAg - HBeAb - HBcAb + HBsAg - HBsAb + HBeAg - HBeAb + HBcAb +

但需注意 隐匿性慢性乙肝 （HBV DNA阳性） 既往感染 单独抗HBc阳性 不是传染性的指标 HBsAg - HBsAb - HBeAg - HBeAb + HBcAb + HBsAg - HBsAb - 但需注意 隐匿性慢性乙肝 （HBV DNA阳性） HBeAg - HBeAb - HBcAb +

HBsAg - HBsAb - 未感染乙肝 但为易感者 HBeAg - HBeAb - HBcAb -

HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效

HCV感染的诊断 血清抗HCV（ELISA):不是保护性抗体 无法确定现症或既往感染 血清HCV-RNA (定性、定量、基因型， RT-PCR） 现症感染，病毒复制 抗病毒治疗的指征 抗病毒治疗疗程参考和疗效判断 肝组织HCAg、HCV RNA 不常使用

HDV感染的诊断 HBsAg（重叠感染或合并感染） 血清HDAg 、抗HD or抗HD -IgM HDV RNA 肝组织HDAg、 HDV RNA

HEV感染的诊断 ●抗HEV-IgM： 可用于急性戊肝的早期诊断 ●抗HEV-IgG： 可用作回顾性诊断及流行病学调查

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

病毒性肝炎诊断依据 流行病学资料、临床表现、实验室检查 ◎重肝的早期诊断依据： 在急性或慢性肝炎的基础上，出现： Viral Hepatitis 病毒性肝炎诊断依据 流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。 ◎重肝的早期诊断依据： 在急性或慢性肝炎的基础上，出现： ①黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； ②乏力及消化道症状进行性加重； ③酶—胆分离； ④PT进行性延长，PTA降低。

重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，2周内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。 15d至24周出现重型肝炎表现者可诊断为亚急性重型肝炎。 在慢性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。 重叠感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。

亚急性、慢性重型肝炎可分为3期 早期：血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水； 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、凝血酶原活动度≤30%～＞20%； 晚期：有难治性并发症、Ⅱ度以上肝性脑病、凝血酶原活动度≤20%。

肝炎病例的命名 （2000年病毒性肝炎防治方案） 临床分型与病原学分型相结合 肝组织病理学检查结果附后 例：1. 病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠）， 慢性（中度），G2S3 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（轻度），G2S0 4. 慢性肝炎，病原未定

非活动性HBsAg携带者(HBV DNA－) 慢性乙肝 HBeAg-乙肝 乙肝 肝硬化 乙肝相关肝癌 隐匿性慢性乙肝 HBV携带者(HBV DNA+) 非活动性HBsAg携带者(HBV DNA－) 轻、中、重 活动期和静止期 代偿期 失代偿期 HBeAg+乙肝 慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月）

表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻度 中度 重度 ALT和/或AST（U/L） ≤正常3倍 ＞正常3倍 表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻度 中度 重度 ALT和/或AST（U/L） ≤正常3倍 ＞正常3倍 胆红素（mol/L） ≤正常2倍 ＞正常2～5倍 ＞正常5倍 白蛋白（g/L） ≥35 ＜35～＞32 ≤32 A/G ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ≤1.0 电泳球蛋白（%） ≤21 ＜21～＞26 ≥26 凝血酶原活动度（PTA，%） ＞70 60～70 ＜60～＞40 胆碱酯酶（CHE，U/L） ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤4500

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

急性病毒性肝炎的治疗 1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用1～2种药物即可 1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等 一般治疗为主，避免滥用药物 1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用1～2种药物即可 1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗：是否需要尚无完全定论

慢性肝炎的治疗原则 慢性肝炎的治疗历经： 休息营养疗法（20世纪60年代） 保肝护肝治疗（70年代） 免疫调节治疗（80年代） 抑制炎症治疗（90年代初） 抗病毒治疗（90年代末）

慢性肝炎的一般治疗 休息营养疗法 作为慢性肝炎治疗的基本辅助方法 合理饮食 适当休息 心理平衡

慢性肝炎的主要治疗措施 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗 抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗

尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间 尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗

乙肝抗病毒治疗时机 抗病毒治疗必须选择在免疫清除期 HBsAg(+) Lok A N Engl J Med, Vol. 346, No. 22 Nature history of HBV. EASL CHB consensus 2002

对肝功能正常的所谓无症状携带者通常没有反应故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗 抗病毒治疗应特别注意用药的时机 在病毒复制活跃 HBVm “大三阳”或“小三阳” 同时HBV DNA阳性 病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应 对肝功能正常的所谓无症状携带者通常没有反应故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗

注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常 慢性乙肝的抗病毒治疗的 一般适应证 HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg阴性为 ≥104) ALT ≥2×ULN 如用干扰素，ALT≤10×ULN，血TB<2×ULN ALT <2 ×ULN，但肝组织学炎症Knodell HAI ≥4或≥G2 注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常

抗HBV治疗药物 干扰素和核苷类似物 是目前公认较有效的抗HBV药物 干 扰 素：普通IFN  核苷类似物：拉米夫定 PegIFN 核苷类似物：拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药 干扰素和核苷类似物 是目前公认较有效的抗HBV药物

HBV通过逆转录机制复制

联合应答 (combined response) 抗病毒治疗应答的分类 怎样判定抗 病毒疗效？ 单项应答 病毒学应答 (virological response) 血清学应答 (serological response) 生化学应答 (biochemical response) 组织学应答 (histological response) 时间顺序应答 初始或早期应答 (initial or early response) 治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 持久应答 (sustained response) 维持应答 (maintained response) 反弹 (breakthrough) 复发 (relapse) 联合应答 (combined response) 完全应答 (complete response, CR) 部分应答 (partial response, PR) 无应答 (non- response, NR) 规范了应答标准

干扰素治疗 普通IFN  ： PegIFN -2a: 注意干扰素使用的副作用和适应症 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年 PegIFN -2b: 1.5 g/Kg 每周1次，皮下注射，疗程1年 注意干扰素使用的副作用和适应症

核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定

核苷(酸)类似物的作用机制 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 有感染性的HBV颗粒 有感染性的HBV颗粒 HBsAg 衣壳 DNA多聚酶 部分双链 DNA RT (-)-DNA 被包裹的 前基因组 mRNA A(n) cccDNA mRNA

拉米夫定－贺普丁® 拉米夫定 (lamivudine) （每日口服100 mg） 可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝 患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答 安全性良好，是FDA批准的妊娠B级核苷类似物 进入国家基本用药目录和本省社保目录 用药经验丰富 价格相对便宜 缺点：耐药率高，早

阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg） 持续抑制乙肝病毒复制，使慢性乙肝患者获得持续良好的病毒学、生化学及血清学应答 长期治疗耐药变异发生较少较晚 可有效治疗拉米夫定耐药患者，不加量 安全性良好 适应证宽（肝炎——肝硬化） 相对价廉（贺维力）、价廉（代丁、名正） 缺点：短期抑制病毒不如LAM及ETV 需注意肾功

恩替卡韦(博路定) 恩替卡韦 (entecavir) （每日口服0.5－1 mg） 可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答 安全性良好 长期治疗耐药变异发生罕见 可治疗拉米夫定耐药患者，需加量 缺点：价格较贵 拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高

替比夫定(LdT，素比伏) 替比夫定 (Telbivudine) （每日口服600mg） 可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答 安全性良好,是FDA批准的妊娠B级核苷类似物 价格居中 缺点：长期治疗耐药变异发生不少见 146

根据当前的乙型肝炎治疗现状 可选的治疗方案主要为两种 有限疗程获得持续应答 干扰素治疗中多见 免疫调节和抗病毒双重作用 相对固定的疗程 完全应答者较稳定 长期用药获得维持应答 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 抗病毒作用 长期用药 维持应答

目前抗病毒药物特点比较  干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 少数病人可出现HBsAg转阴 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者 核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异

HBV基因组的变异具有重要的临床意义

P区变异常导致HBV对核苷类似物耐药

目前已知不同核苷类药物的耐药位点 间隔区 POL/RT RNaseH 终末蛋白 1 183 349 (rt1) 692 (rt 344) 845 a.a. YMDD F__V__LLAQ__ I(G) II(F) A B C D E 拉米夫定耐药 L80V/I L180M M204V/I （A181V） 替比夫定耐药 L180M M204I 阿德福韦耐药 V84M A181T/V V214A N236T S85A Q215S 恩替卡韦耐药 S184G S202I M250V LDVr（204V+L180M) + I169T Allen MI. Hepatology. 1998;27:1670-1677. Qi X. 57th AASLD, October 27-31, 2006. Schildgen O. N Engl J Med. 2006;354:1807-1812. Tenney D. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3498-3507.

如：携带者 、儿童、 重肝、失代偿者、肝移植者、 慢性乙肝抗病毒治疗应注意的问题 一线药物选择问题：综合判断，个体化治疗 疗效问题：部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐药及反跳问题：疗程较长 特殊人群的治疗选择问题： 如：携带者 、儿童、 重肝、失代偿者、肝移植者、 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 联合治疗的方案

免疫调节治疗 是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一 但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法 胸腺肽α1: 可增强非特异性免疫功能 不良反应小，使用安全 对于有抗病毒适应证 不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 (酸) 类似物治疗

抗炎保肝治疗 抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分 但不能取代抗病毒治疗 目前治疗慢性肝炎的“保肝”药物种类很多 但针对性？作用及疗效? 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础 如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展 目前治疗慢性肝炎的“保肝”药物种类很多 但针对性？作用及疗效? 临床滥用“保肝”药很常见 应全面掌握病情遵照循证医学观点合理选用方案 不宜同时应用多种抗炎保肝药物 以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应 抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分 但不能取代抗病毒治疗

国内所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效 按照 GCP规范进行大样本、随机、双盲临床试验 抗纤维化治疗 经IFN或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后 肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻 因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 国内所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效 根据循证医学原理 按照 GCP规范进行大样本、随机、双盲临床试验 重视肝组织学检查结果 进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效

慢性丙肝的抗病毒治疗 慢性丙型肝炎的适应证： 只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需抗病毒治疗 ALT或AST持续或反复升高 或肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者 ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻 应根据肝活检病理学结果决定是否治疗 （目前认为应该使用PEG干扰素治疗） ALT正常：用普通IFNα治疗无明显效果 用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗有效 丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化在严密观察下给予抗病毒治疗 失代偿期肝硬化患者多难以耐受

慢性丙肝抗病毒治疗应答类型 快速病毒学应答(RVR)： 治疗4周时HCV RNA下降2log 早期病毒学应答(EVR)： 治疗结束时病毒学应答(ETVR)： 持续病毒学应答(SVR)： 治疗结束后至少24周，血清HCV RNA仍为阴性 无应答(NR)： 复发(relapse)： 治疗中反弹(breakthrough)：

治疗前应进行HCV RNA基因分型（1型治疗48周，非1型治疗24－48周） 慢性丙肝的抗病毒治疗 治疗前应进行HCV RNA基因分型（1型治疗48周，非1型治疗24－48周） PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案： PEG-IFNα-2a 180μg 或PEG-IFNα-2b 1.5μg/kg体重 每周1次皮下注射 联合口服利巴韦林800－1200mg/d 普通IFNα联合利巴韦林治疗方案： IFNα 3MU～5MU 隔日1次肌肉或皮下注射 联合口服利巴韦林800－1000mg/d  不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案： 可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN   治疗中副作用的监测和处理十分重要

丙肝治疗小结 慢性丙肝是引起肝硬化、肝癌的主要原因之 一 PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效 的抗病毒治疗方案 聚乙二醇干扰素的疗效优于普通干扰素，已 成为慢性丙肝抗病毒治疗新的推荐方案（特 别是ALT正常者） 早期病毒学变化可以预测持续应答

重型病毒性肝炎的治疗 治疗原则：及早发现与治疗 对症支持治疗 防治并发症 维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力 治疗原则：及早发现与治疗 对症支持治疗 防治并发症 维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会

重肝治疗措施 ①早期诊断，及早卧床休息； ②维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入 ③抗病毒及免疫调节治疗：知情同意下使用 ②维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入 ③抗病毒及免疫调节治疗：知情同意下使用 ④防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生： HGF、人工肝、肝移植等 ⑤改善微循环：654 -2、丹参等 ⑥预防和控制出血； ⑦预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、BCAA等 ⑧防治肝肾综合征； ⑨预防和控制感染。

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段 针对不同病因采取相应的综合治疗措施并积极防治各种并发症 肝衰竭的治疗－－－内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段 原则上强调早期诊断、早期治疗 针对不同病因采取相应的综合治疗措施并积极防治各种并发症 一般支持治疗 （1）卧床休息，减轻肝脏负担 （2）加强病情监护 （3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食 （4）积极纠正低蛋白血症，并酌情补充凝血因子 （5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 （6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生

肝衰竭的治疗－－－内科综合治疗 针对病因治疗或特异性治疗 （1） HBV DNA阳性的肝衰竭患者 在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物 针对病因治疗或特异性治疗　 （1） HBV DNA阳性的肝衰竭患者 在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物 拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等， 应注意病毒变异和停药后病情加重的可能 （2）对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物 （3）毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素

肝衰竭的治疗－－－内科综合治疗 免疫调节治疗 （1）目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用 尚存在不同意见 （2）非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，可酌情使用 （3）为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫调节剂

肝衰竭的治疗－－－内科综合治疗 促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生 其他治疗 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇， 可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物 但疗效尚需进一步确认 其他治疗  可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇， 以减少肠 道细菌易或内毒素血症 酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂， 如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和还原型谷胱甘肽等治疗

肝衰竭的治疗－内科综合治疗（防治并发症） 肝性脑病  ① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 ② 限制白饮食 ③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收 ④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 ⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 ⑥ 人工肝支持治疗

肝衰竭的治疗－内科综合治疗（防治并发症） 肝肾综合征  ① 大剂量襻利尿剂冲击 ② 限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500～700 ml ③ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿 ④人工肝支持治疗

肝衰竭的治疗－内科综合治疗（防治并发症） 感 染  ① 肝衰竭患者容易合并感染 ②常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 ③ 感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌； ④ 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。同时注意防治二重感染。

肝衰竭的治疗－内科综合治疗（防治并发症） 出 血  ① 对门脉高压性出血患者，为降低门脉压力， 首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素； 可用三腔管压迫或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗 ② 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板

人工肝 肝衰竭的治疗－－－人工肝支持治疗 是指通过体外的机械、理化或生物装置 清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境 暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法 能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件 或等待机会进行肝移植

liver supporting system Artificial liver supporting system

肝衰竭的治疗－－－肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段 适应证 禁忌证 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 （1）HBV再感染 术前核苷类抗病毒药使用1个月以上 术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白 与核苷类抗病毒药物 （2）HCV再感染 目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发， 尚无有效的预防方法 移植后可酌情给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗

Liver transplantation

Viral Hepatitis Etiology and Epidemiology Pathogenesis and pathology（发病机制和病理） Clinical manifestation（临床表现） Laboratory findings（实验室检查） Diagnosis（诊断） Treatment （治疗） Prevention（预防）

病毒性肝炎的预防 一、控制传染源 甲肝、戊肝———消化道隔离 乙肝～丁肝———血液/体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 Viral Hepatitis 病毒性肝炎的预防 一、控制传染源 甲肝、戊肝———消化道隔离 乙肝～丁肝———血液/体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 二、切断传播途径

三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床 2. 乙肝的预防 Viral Hepatitis 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床 2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程蛋白疫苗——已推广 基因疫苗——在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定

乙型肝炎疫苗预防 接种对象：主要是新生儿 全程接种：共3针，按照0、1、6个月程序， 母婴传播阻断：乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 我国于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理 （新生儿，免费） 接种对象：主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群 全程接种：共3针，按照0、1、6个月程序， 新生儿接种越早越好（出生后24 h内） 母婴传播阻断：乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 联合加强的乙肝疫苗

Prevention of HBV infection by vaccination Programs of universal HBV vaccination for newborns in China Prevention of HBV infection by vaccination Program start Need to pay for vaccine Free for vaccine Need to pay for needle Program getting better All for free

Control of HBV infection in China ------ the goal and challenge Three goals for HBV prevention with in 2005-2015 by the Ministry of health HBsAg(+) rate for children under 10 years old decreased to less than 1%； HBsAg(+) rate for all decreased to less than 7% ； For the provinces that already below 7%, decrease another 1-1.5% Vaccination for children and …

Thank you Thank You Thank You Email: htang6198@hotmail.com Tel: 85422647