病毒性肝炎的临床特征 乏力 食欲减退 恶心、呕吐 肝肿大 肝功能损害 黄疸
与肝脏炎症有关的病毒 肝炎病毒 巨细胞病毒（CMV） EB病毒（EBV） 黄热病毒等
肝炎病毒的类型 甲型肝炎病毒（HAV) 乙型肝炎病毒（HBV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（HEV） 肝炎相关病毒（HGV、TTV）
第一节 甲型肝炎病毒 （Hepatitis A virus）
甲型肝炎病毒 甲型肝炎的病原体 甲型肝炎 世界性急性传染病 占病毒性肝炎的50％ 年发病数超过200万
1973年Feinstone首次从病人粪便中 发现HAV 1979年Provost和Hilleman首次用原 代狨猴肝细胞和传代恒河猴肾细 胞培养病毒成功
一、生物学性状
1、形态与结构 小核糖核酸病毒科，嗜肝病毒属 无包膜，直径27~32 nm 基因组为单正链RNA*，长约7500个核苷酸 有7个基因型
HAV电镜图
2、抵抗力 耐受乙醚、氯仿等脂溶剂 耐酸：在pH3的酸性环境中稳定 耐热：100℃ 5 min才能使之灭活* 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月
3、培养特性 易感动物： 黑猩猩，狨猴，鹰面猴，短尾猴 允许性细胞： Vero、恒河猴胚肾细胞（FRHK-4） 人肝癌细胞株（PLC/PRF/S）等 在培养细胞中生长缓慢，无CPE
4、抗原性 HAV抗原性稳定，仅有一个血清型* 衣壳蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性， 可诱导产生中和抗体
二、致病性与免疫性
传染源：患者、隐性感染者 传播途径： 粪 口途径传播* 密切接触传播 潜伏期 15～50 d（平均30 d）
HAV（污染水源、食物、海产品等） 口咽部、唾液腺 肠黏膜或局部淋巴结 病毒血症 肝脏 肝细胞变性、坏死（急性肝炎）
可以传播甲肝病毒的贝类
生蚝(牡蛎)
致病与免疫机制 NK细胞的杀伤作用 肝细胞溶解 特异性细胞免疫 IFN-γ分泌增加，促进肝细胞表达HLA，HLA 介导的CTL对肝细胞的细胞毒作用增强。
免疫力持久* 特异性体液免疫： HAV IgM：在感染早期即出现，维持两个月左右 HAV IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，可 维持多年，对再感染有免疫保护作用。
甲型肝炎的临床经过与免疫反应
三、微生物学检查法
HAV-IgM检测： 早期、快速诊断最可靠的血清学指标 HAV-IgG检测： 主要用于了解既往感染史、疫苗免疫 效果评价或流行病学调查
病原学检查： RT-PCR法检测HAV RNA ELISA法检测HAV抗原 免疫电镜法检测病毒颗粒
四、防治原则
一般性预防 卫生宣传 保护水源 加强粪便管理 搞好饮食卫生 毛蚶
特异性预防 减毒活疫苗* 我国已广泛使用 灭活疫苗
第二节 乙型肝炎病毒 Hepatitis B Virus, HBV
HBV感染的临床类型 无症状携带者 重症肝炎 急性肝炎 慢性乙肝 与肝硬化和肝癌密切相关
HBV流行久远、传播广泛，是全球性公共 卫生问题：全球3.5亿人携带HBV 我国为高流行区 感染率 60% HBsAg携带率 8%~10% 慢性乙肝病人 1000万 80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关
一、生物学性状
1、形态与结构 电镜下HBV呈三种不同形态颗粒： Dane颗粒*：直径42 nm 完整的HBV颗粒，具传染性 小球形颗粒：直径22 nm 中空的病毒颗粒，主要含HBsAg 管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成
HBV电镜图
Dane颗粒的结构: 呈双层结构 外层 病毒包膜，含HBsAg、PreS1、PreS 内层 病毒的核衣壳，20面体对称 内层 病毒的核衣壳，20面体对称 含HBcAg，dsDNA，DNA聚合酶
HBV结构模式图
HBV三种颗粒模式图
2、HBV的基因结构与功能 基因组为不完全双链环状DNA 长链（负链），长度固定，3200 bp 短链（正链）：长链的50%~100% 负链含4个ORF： S区、C区、P区、X区
乙型肝炎病毒基因结构模式图 S：表面抗原基因 Pre-S2：前表面抗原2基因 C：核心抗原基因 PreC：前核心抗原基因 X：X基因 P：P基因 Polymerase：多聚酶基因 RNaseH：RNA酶H基因 S-mRNA：转录S的mRNA C-mRNA：转录C的mRNA DR1、DR2：直接重复序列1、2
Pre-C与C基因共同编码Pre-C蛋白 Pre-C蛋白经切割加工后形成HBeAg P区：编码DNA多聚酶 X区：编码HBxAg S区：由S基因、PreS1和PreS2基因组成 编码HBsAg、PreS1、PreS2 C区：由前C和C基因 C基因编码核心蛋白HBcAg Pre-C与C基因共同编码Pre-C蛋白 Pre-C蛋白经切割加工后形成HBeAg P区：编码DNA多聚酶 X区：编码HBxAg
3、HBV的抗原组成* HBsAg*（表面抗原） 有四个不同亚型：adr, adw, ayr, ayw 有共同的a抗原表位 有两组互相排斥的抗原表位（d/y, w/r）
在血液中大量存在 诱导产生保护性抗体 抗HBs 不同亚型间有交叉免疫保护作用 诱导细胞免疫反应
PreS1、PreS2 抗原性强 与肝细胞表面受体结合 特异性抗体有免疫保护作用 抗PreS1持续时间长 抗PreS2持续时间短（2～3个月）
HBcAg（核心抗原） 存在于病毒的衣壳及被感染的肝细胞表面 一般不游离于血循环中 具有很强的抗原性 抗HBc没有免疫保护作用 抗HBc-IgM是病毒复制的指标 具有T细胞表位，可刺激产生细胞免疫反应
HBeAg* 游离存在于血中；由HBcAg水解生成 与病毒的复制成正比 是病毒复制的指标之一 抗HBe具有免疫保护作用
3、HBV的复制
HBV复制周期
4、抵抗力 HBV的抵抗力较强* 对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏 感，对高压蒸汽灭菌法、100℃加热10 min、0.5%过氧乙酸、5％次氯酸钠和 环氧乙烷敏感
二、致病性与免疫性
传染源*：病人、无症状携带者 传播途径*： 1.血液和血制品传播 血液及血制品、注射、外科、牙科手术、 针刺、共用剃刀或牙刷、皮肤黏膜微小损伤 2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播 3.性传播及密切接触传播
致病机制 HBV的致病机制尚未完全清楚 免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因
识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原 1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应 特异性CTL的直接杀伤作用 识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原 直接杀伤靶细胞 细胞因子的抗病毒效应 细胞凋亡作用
细胞免疫具双重性 细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。 过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞肝细胞损伤，导致重症肝炎。 细胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，导致慢性感染。
2.体液免疫及其介导的免疫病理反应 免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应 特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒 免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应 免疫复合物沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞， 导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。
3.自身免疫反应引起的病理损害 HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liver specific protein, LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直接或间接作用，导致肝细胞损伤。
4.免疫耐受与慢性肝炎 HBV免疫耐受产生的条件： 1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下 2)HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞 克隆被排除； 3)幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟 4)病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭 机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染
病毒变异与免疫逃逸 S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致 HBsAg抗原性改变, 出现免疫逃逸和“诊断 逃逸”。 PreC基因的变异：1896 nt G-A突变导致第28 位TGG变为TAG，使PreC基因不能转译出完 整的HBeAg。 C基因的变异，导致HBcAg抗原位点的改变， 出现免疫逃避。
过分强烈的细胞免疫 大面积肝细胞损伤 爆发型肝炎（重症肝炎） 免疫功能正常 隐性感染或急性肝炎 免疫功能低下 慢性肝炎或慢性活动性肝炎 过分强烈的细胞免疫 大面积肝细胞损伤 爆发型肝炎（重症肝炎） 免疫功能正常 隐性感染或急性肝炎 免疫功能低下 慢性肝炎或慢性活动性肝炎 免疫耐受 无症状携带者
感染后月数 乙型肝炎的临床经过与免疫反应
三、微生物学检查法*
HBV抗原、抗体检测 血清HBV-DNA检测 血清DNA多聚酶检测
HBV抗原、抗体检测结果的临床分析* HBsAg HBeAg 抗HBs 抗HBe 抗HBcIgM 抗HBcIgG 结果分析 HBsAg HBeAg 抗HBs 抗HBe 抗HBcIgM 抗HBcIgG 结果分析 + － － － － － HBV感染者或 无症状携带者 + + － － + － 急性或慢性乙型肝炎 + － － + － + 急性感染趋向恢复 + + － － + + 急性或慢性乙型肝炎 或无症状携带者 － － + + － + 乙型肝炎恢复期 － － － － － + 既往感 － － + － － － 既往感染或接种过疫苗
HBsAg HBsAb HBV感染的重要指标 感染早期出现 急性肝炎恢复后1～4个月内消失 持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者 中和抗体 见于恢复期、既往感染、疫苗接种后 阳性提示机体对乙肝有免疫力
PreS1、PreS2 PreS1-Ab、PreS2-Ab 与HBV-DNA成正比 是病毒复制的指标 在恢复期的早期出现 阳性提示病毒正在或已经被清除 是预后良好的指标
HBcAg 不易检出 阳性提示病毒颗粒存在 血液具有传染性
HBcAb-IgM 阳性提示HBV处于复制状态，具有强 的传染性 HBcAb-IgG 低滴度提示既往感染， 高滴度高提示急性感染
HBeAg 阳性提示病毒在体内复制，具有传染性 HBeAb 机体获得免疫力 病毒复制减弱 传染性降低
HBsAg(+), HBeAg (+) ，HBcAb (+) 小三阳 HBsAg (+), HBeAb (+), HBcAb (+) 两对半检查 HBsAg, HBsAb HBeAg, HBeAb HBcAb 大三阳 HBsAg(+), HBeAg (+) ，HBcAb (+) 小三阳 HBsAg (+), HBeAb (+), HBcAb (+)
四、防治原则*
筛选供血员 加强传染源的管理 保护易感人群 HBsAg血源疫苗 主动免疫 HBsAg基因工程疫苗 多肽疫苗、核酸疫苗 被动免疫： HBsAb免疫球蛋白
治疗 无特效疗法 α-IFN 拉米夫定（lamivudine） 泛昔洛韦（famciclovir） 有一定疗效 单磷酸阿糖腺苷（Ara-A）
第三节 丙型肝炎病毒 （Hepatitis C Virus）
一、生物学性状 形态与结构 病毒颗粒呈球型，RNA,有包膜 直径约 50 nm
二、致病性与免疫性 主要经血液及血制品传播* 潜伏期短（7～33天） 感染易于慢性化* 40%～50%的丙肝患者可转变成慢性肝炎
部分可发展成肝硬化和肝癌 20%慢性肝炎可发展成肝硬化 肝癌患者血中抗-HCV阳性率高 HCV与HBV重叠感染易发展成重症肝炎 免疫力不稳定、不持久
三、微生物学检查法 1.RT-PCR、荧光定量PCR技术检测病毒RNA 用于丙型肝炎的快速诊断 2.ELISA法检测特异性抗体 用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行 病学调查
缺乏有效疫苗 缺乏特效药物 最常用的药物 IFN-α 主要预防措施 筛选供血员 控制血制品 四、防治原则
第四节 丁型肝炎病毒 （自学） （hepatitis D virus, HDV）
一、生物学性状 形态与结构： HDV为缺陷RNA病毒 球形，直径35～37 nm，有包膜 病毒颗粒内部由HDV RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）组成
基因组：ss－RNA，约1.7 kb 编码丁型肝炎病毒抗原（HDVAg） 包膜蛋白HBsAg由HBV编码 必须与HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒 抑制HBV的增殖，HDV亦不能复制
HDAg HDV形态和结构图
二、致病性与免疫性 传播途径： 与乙型肝炎相同 HDV感染的临床类型： 可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者
感染方式： 有联合感染或重叠感染两种方式 联合感染：HBV和HDV同时感染 重叠感染：HBV感染者再发生HDV感染 导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化
致病机制 可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关
三、微生物学检查法 1.检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg 检出HDAg是HDV感染的可靠证据， 也是HDV感染活动的指标 检出抗-HD IgM有早期诊断价值 抗-HD IgG 持续高效价是慢性HDV感染的指标
第五节 戊型肝炎病毒 (自学） （hepatitis E virus, HEV）
一、生物学性状 形态与结构： 病毒体呈球状，无包膜 直径32～34 nm 表面有锯齿状刻缺和突起
基因组：ss＋RNA，7.5 kb 含有3个ORF ORF1编码功能性酶 ORF2编码衣壳蛋白 ORF3编码型特异性抗原
抵抗力： 培养特性： HEV对高盐、氯化铯、氯仿等敏感 在-70～8℃条件下易裂解 在液氮中保存稳定 HEV体外培养困难 可感染食蟹猴、非洲绿猴、猕猴、黑猩猩及乳猪等多种动物
二、致病性与免疫性 传染源：潜伏期末及急性期病人 传播途径：粪-口传播 易感人群：青壮年 潜伏期：10～60天，平均40天
致病机制： 病毒经胃肠道进入血流，在肝细胞内复制，然后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外。 HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用引起肝细胞的炎症或坏死。
临床类型： 表现为急性肝炎或重症肝炎 不发展为慢性肝炎
三、微生物学检查法 电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV 颗粒 RT-PCR法检测粪便或胆汁中的HEV RNA 用ELISA法检查血清中的抗HEV IgM或IgG
四、防治原则 一般性预防原则与甲型肝炎相同： 保护水源，做好粪便管理；加强 食品卫生管理，注意个人和环境卫生。 无有效疫苗 无特效药物
思考题 1.试述我国病毒性肝炎的流行现状及防治策略。 2.试述经口传播的肝炎病毒的种类、致病特点及防治措施。 3.试比较HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五种肝炎病毒的核酸类型、培养特性及传播途径的异同。 4.试述HBV的感染类型及致病机制。 5.试述HCV感染易于慢性化的可能机制。 6.简述HDV的结构特征及致病特点。 7.试述HBV抗原抗体系统检测的临床意义。