妊娠晚期出血 复旦大学附属妇产科医院 卢媛 各位同学，早上好，我今天主讲的内容是 ———妊娠晚期出血。我们都知道，怀孕是令人开心的，但也让人紧张。（因为）在怀孕的各个阶段，都可能会出现各种意外。

例:孕28周,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。 例:孕37周,因腹痛胎动消失1天来诊。 例:孕28周,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。 这里，我给大家带来两个具体的病例，第一个病例。。。。。，第二个病例。。。。。。。。。。。。

假如你是大夫... 该如何作出诊断？ 如何处理？ 怎样找出其发病原因？ 当我们遇到这样的病例时，该如何迅速做出诊断，并进行相应的处理呢？这就是我们今天要学习的主要内容。我将分为两部分来讲，胎盘早剥和前置胎盘）

胎盘早剥 Placental abruption 复旦大学附属妇产科医院 卢媛 第一部分：胎盘早剥

一、概述 定义 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。 在正常分娩的介绍中，同学应该都知道了，胎盘正常的剥离时间是在第三产程，胎儿娩出后由于宫腔体积骤然缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。那什么是胎盘早剥呢，胎盘早剥的定义就是。。。。。在定义中，我强调两点，一，是正常位置的胎盘，二，是在胎儿娩出前剥离。

一、概述 发病情况 为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。 发病率国内报道：0.46％～2.1％ 国外报道： 1％～2％ 它的发生率。。。。。，为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。因此，大家要非常重视胎盘早剥的诊断和及时的处理。 为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。

二、病因 底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。 孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等 底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。 说到胎盘早剥的确切病因，目前不是非常清楚，主要和以下一些因素有关。最多见的一个原因是：孕妇血管病变，合并有严重妊高症，慢性高血压病，慢性肾脏疾病以及糖尿病等的孕妇往往会有全身血管病变，这导致底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。

二、病因 外伤 脐带过短或脐带绕颈 羊膜腔穿刺时刺破 孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等 外伤 脐带过短或脐带绕颈 羊膜腔穿刺时刺破 第二个常见的病因是机械性因素，诸如外伤 ，尤其是腹部直接受到撞击时，脐带过短或脐带绕颈，在分娩过程中，胎儿下降牵拉脐带，羊膜腔穿刺时刺破胎盘，导致血管破裂出血都可能导致胎盘早剥。

二、病因 双胎分娩出第一胎儿 羊水过多破膜后 孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等 长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。 还有呢，就是宫腔内压力骤减，这种情况多见于双胎分娩出第一胎儿，羊水过多破膜后羊水迅速流出，都可能因为子宫的骤然收缩导致胎盘早剥。另外就是长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。还有一些其他的高危因素，包括高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等。

三、病理 病理 底蜕膜出血 →胎盘后血肿 →胎盘从附着处分离 胎盘早剥最主要的病理改变是各种原因导致的底蜕膜出血，形成胎盘后血肿 使得胎盘从附着处分离。

三、病理 类型 显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 按照病理分类的话，分为三种显性剥离，隐性剥离，混合性剥离。

显性剥离 （revealed abruption) 剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离部分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 显性剥离指的是随着出血及血肿的形成，剥离面的不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，临床上出现阴道流血的症状，这即是显性剥离。

隐性剥离 （concealed abruption） 胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间 那什么又是隐性剥离，顾名思义，就是不会出现阴道出血的症状，主要是由于胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，无法流出。因此也不会出现阴道流血的症状。

混合性出血 （ mixed bleeding） 当出血量达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出 混合性出血是指隐性出血，当出血量达到一定程度，压力增大，仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出

子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 三、病理 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 胎盘后血肿 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 局部压力 血液侵入子宫肌层 肌纤维分离，甚至断裂、变性 肌纤维分离，甚至断裂、变性 肌纤维分离，甚至断裂、变性 在胎盘早剥的病理改变中，这里有个新的名词，子宫胎盘卒中 ，主要是指胎盘早剥内出血时，随着出血的增加，胎盘后血肿压力逐渐增大，使得。。。。。。发生卒中的子宫肌层，收缩力下降，容易导致产后出血。 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 子宫表面呈蓝紫色瘀斑

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 三、病理 激活母体凝血系统 DIC 还有一个要强调的是：胎盘早剥容易导致凝血功能障碍。这也是它危及产妇生命的一个主要原因。。。。。。。。。 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍

从这张图上，我们可以清楚的看到，胎盘后血肿，胎盘母体面可见陈旧性的积血块。而这张图，显示的是子宫胎盘卒中，血液渗透到子宫肌层，使得子宫肌层断裂，变成紫蓝色。

临床表现 分类 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 多见于分娩期，剥离面积小； 患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显； 腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 前面，我介绍了胎盘早剥的病因，病理改变及分类，那同学会问呀，它的临床表现是什么呢，临床上的处理又是什么，这也是我这堂课要重点介绍的内容。临床上，根据病情轻重，将它分为I，ＩＩ，ＩＩＩ三度。Ｉ度病情比较轻，多见于分娩期，多为显性出血。剥离面积小；胎盘后血肿也不大，张力不大，因此 患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显； 腹部检查：子宫也是软的，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，往往是产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹才诊断的。

临床表现 分类 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 剥离面积1/3左右； 突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符； 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 ＩＩ度的症状较Ｉ度加重，剥离面积1/3左右；由于胎盘后血肿的增加，压力也随之增加，主要表现为 突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符； 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

临床表现 分类 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅲa Ⅲb 胎盘剥离面积超过总面积的1/2； 临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。 而ＩＩＩ度的话，则胎盘剥离面积超过总面积的1/2；临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。 Ⅲa Ⅲb

全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛不明显 剥离面积>1/2，胎儿出血多、贫血、死胎 轻型（Ｉ型） 重型（ＩＩ，ＩＩＩ型） 类型 外出血（显性） 内出血（隐性） 解剖变化 剥离面积<1/3 剥离面积>1/3 发病时间 多见于分娩期 多见于妊娠期 主要症状 阴道出血 腹痛 贫血、休克 与出血量相当 与出血量不符 子宫张力 软、宫缩有间隙 硬，板状，无间隙 子宫大小 与孕周相符 与孕周不符 腹部压痛 局部压痛 全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛不明显 胎位 能查清 触诊不清 胎儿状态 多正常 剥离面积>1/2，胎儿出血多、贫血、死胎 产后检查 胎盘后血肿面积小 胎盘后血肿面积大

辅助检查 一、B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 　　　 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开 胎儿状况：胎动、胎心

辅助检查 一. B型超声检查  

辅助检查 二. 实验室检查 1）全血细胞计数及凝血功能检查。 2）II度及III度患者检测肾功能及二氧化碳结合力。 3）重症患者： DIC筛选试验 纤溶确诊试验

鉴别诊断 前置胎盘： 先兆子宫破裂: (与SherI度鉴别） (与SherⅡ,Ⅲ度鉴别） 无痛性反复阴道流血 子宫瘢痕史 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别 先兆子宫破裂: (与SherⅡ,Ⅲ度鉴别） 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿

并发症 DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞

对母儿影响 产妇： 贫血 剖宫产 产后出血 DIC 胎儿： 急性缺氧 新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率 新生儿后遗症

处理原则 原则 方法 纠正休克； 及时终止妊娠； 并发症的处理

处理方法 纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据孕妇病情，胎儿宫内状况及产程进展，胎产式等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产

（1）经阴道分娩： 以外出血为主 I度患者一般情况良好 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者

（2）剖宫产： 胎盘早剥虽属I度，但有胎儿窘迫； II度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者； 破膜后，产程无进展者

处理方法 纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症 凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血

处理方法 凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血 补充凝血因子 肝素的应用 抗纤溶药物的应用 尿量<30ml/h，及时补充血容量 20%甘露醇500ml iv.gtt 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析 分娩后及时使用宫缩剂、 人工剥离胎盘，按摩子宫 必要时行全子宫切除术

预防 加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低。

病例 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？

复习思考题 1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。

谢谢 Thank you