婴幼儿哮喘 (bronchial asthma) 上海第二医科大学新华临床医学院 儿内科教研室 卫敏江 http://Aiyisheng.org
喘息综合症 喘息是一症状并非疾病 哮喘是喘息综合症的代表 40%婴儿和儿童早期有反复喘息 60%~70%在儿童中-后期缓解 若8~14岁仍有症状个体-哮喘（英） Peat跟踪8~10岁，16.1%吸入组胺气道异常，2年后8.8%,12~14岁为6.3%，提示多数有喘息随年齡增大不一定发展成真正哮喘（澳）
哮喘的定义 哮喘是一种气道慢性炎症 多种诱发因素 如感染、过敏原等导致 肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞等 多种炎性细胞 被激活，释放介质和细胞因子 综合作用的结果。
嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 气道慢性炎症 气道高反应性 喘息、 呼吸困难等 气道缩窄
概述 我国27省（市）1988～1990年抽样调查，发病率0.11%～2.03%，个别地区5%，以1～6岁较多，大多在3岁内起病。 全世界有1亿多人患哮喘，近10年美、英、法等哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升。
支气管哮喘的现狀 全球有1.5亿患者 近10~20年间各地哮喘患病率上升近1倍 82~96年美国患病率增加58.6%，死亡率增加55.6% 90~20年美国哮喘医疗费从62~126.9亿美元 上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152% 儿童哮喘脱课1010万天/年（全球）
病因 复杂，受遗传和环境的双重影响 多基因遗传 过敏体质 环境
哮喘患病率上升因素 变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品 大气污染，被动吸烟 呼吸道病毒感染-变性、坏死、脱落、N暴露 卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变
发病机制 基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：
发病机制 基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：
过敏原＋特异性IgE 肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒 白三烯C、D、E 平滑肌收缩 粘膜水肿 分泌物增加 支气管狭窄 哮喘
Th2型T细胞 IL - 4 IL - 5 促进IgE生成 嗜酸性粒细胞分化成熟 气管高反应性
发病机制 基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：
胆碱能神经 肾上腺素能神经 NANC 迷走神经张力↑ β-肾上腺素受体功能↓ α-肾上腺素能神经反应性↑ 支气管平滑肌收缩、腺体分泌↑ 哮喘
发病机制 基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：
临床表现 大多数为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢 接触过敏原后急性过程 刺激性干咳、大量白粘痰、呼气性呼吸困难、哮吼声 重症：呼吸困难加剧、呼吸音明显↓、哮鸣音消失 哮喘持续状态：24小时
实验室检查 外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查 肺功能测定 换气流率和潮气量降低 残气容量增加 血气分析 皮肤试验
诊断与鉴别诊断 年龄＜3岁，喘息反复发作，按计分法（见表），总分≥5分确诊 毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核、呼吸道异物
评分标准 喘息发作≥3次 3分 肺部哮鸣音 2分 喘息症状突然发作 1分 其他特异性病史 1分 一、二级亲属中哮喘病史
诊断与鉴别诊断 年龄＜3岁，喘息反复发作，按计分法（见表），总分≥5分确诊 毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核、呼吸道异物
防治 去除病因 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案 预防复发
哮喘治疗目标 控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 肺功能接近正常 吸入 2激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有
儿童哮喘治疗药物理想特点 婴幼儿有较好的安全性 作用时间长 口服有效 既有抗炎效应亦能减轻症状 对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效 Johno Warner
控制发作：支气管扩张剂 β肾上腺素能受体兴奋剂，激活腺苷酸环化酶→细胞合成cAMP↑→支气管平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定 茶碱类药物，抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放 抗胆碱药物，有较持久解痉效果、可长期给药
控制发作：肾上腺皮质激素 目前治疗哮喘最有效的药物，增加cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素、血栓素能介质释放，抑制血小板激活因子生成可预防和抑制及降低气管反应性。
防治 去除病因 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案 预防复发
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数 症状 夜间症状 长期预防药物 四级 严重持续 持续有症状，体力活动受限 频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要家用皮质激素qod po 三级 中度持续 每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动 ＞1次/周 每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mg Bid 二级 轻度持续 ≥1次/周，但＜1次/日 ＞2次/月 每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠 一级 间隙发作 ＜1次/周，间歇期无症状 ≤2次/月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 夜间症状 长期预防药物 级数 症状 Ⅳ级 频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qod po 夜间症状 长期预防药物 严重持续 持续有症状，体力活动受限 Ⅳ级 级数 症状
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数 症状 夜间症状 长期预防药物 四级 严重持续 持续有症状，体力活动受限 频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加 用皮质激素qod po 三级 中度持续 每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动 ＞1次/周 每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mg Bid 二级 轻度持续 ≥1次/周，但＜1次/日 ＞2次/月 每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠 一级 间隙发作 ＜1次/周，间歇期无症状 ≤2次/月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 夜间症状 长期预防药物 级数 症状 Ⅲ级 ＞1次/周 每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mg Bid 夜间症状 长期预防药物 Ⅲ级 每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动 中度持续 级数 症状
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数 症状 夜间症状 长期预防药物 四级 严重持续 持续有症状，体力活动受限 频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要家用皮质激素qod po 三级 中度持续 每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动 ＞1次/周 每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mg Bid 二级 轻度持续 ≥1次/周，但＜1次/日 ＞2次/月 每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠 一级 间隙发作 ＜1次/周，间歇期无症状 ≤2次/月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 夜间症状 长期预防药物 级数 症状 Ⅱ级 ＞2次/月 每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠 夜间症状 长期预防药物 ≥1次/周，但＜1次/日 Ⅱ级 级数 轻度持续 症状
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数 症状 夜间症状 长期预防药物 四级 严重持续 持续有症状，体力活动受限 频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要家用皮质激素qod po 三级 中度持续 每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动 ＞1次/周 每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mg Bid 二级 轻度持续 ≥1次/周，但＜1次/日 ＞2次/月 每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠 一级 间隙发作 ＜1次/周，间歇期无症状 ≤2次/月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 ≤2次/月 不需任何药物 夜间症状 长期预防药物 Ⅰ级 ＜1次/周，间歇期无症状 级数 症状 间歇发作
防治 去除病因 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案 预防复发
预防复发 免疫治疗：脱敏方法，每周一次持续2年 免疫调节疗法 胸腺肽 中医中药等 免疫调节疗法 胸腺肽 中医中药等 色甘酸钠：每次吸入10-20mg Tid-Qid，4-6周无效停用 酮替酚：＜3岁0.5mgBid，＞3岁1mg qd 6周无效停用 激素吸入疗法：6月—2年或更长时间 自我管理教育：
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