高血压现代观念与顽固性高血压 武城县中医院 任永来

流行病学 目前我国有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2个高血压 从南到北发病率逐渐增高 高钠低钾饮食是发病的主要危险因素，超重肥胖是又一危险因素 目前我国高血压病的知晓率、治疗率、控制率分别是50%、40%、10%。 有的地区35岁以上人群 患病率可高达35%-40%。60岁以上老年人发病率达49%。。60岁以上老年人发病率达49%。。60岁以上老年人发病率达49%。 欠发达地区高血压控制率2.6%

流行病学 1959年 发病率5.11% 1979年 患病数5900万 发病率7.73% 1991年 患病数9400万 发病率11.88% 1959年 发病率5.11% 1979年 患病数5900万 发病率7.73% 1991年 患病数9400万 发病率11.88% 2002年 患病数1.6亿 发病率18.88 2011年 患病数2亿 发病率20%

高血压病分级 1级：140-159/90-99mmHg 2级：160-179/100-109 3级：180/110以上 单纯收缩期高血压。 （收缩压或舒张压在不同级别时按高级别）

发病一般规律 循证医学的证据表明。收缩压每增加10mmHg，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的危险就增加40-50% 高血压主要并发症：脑卒中，冠心病。东西方不同，东亚人脑卒中发病强度是西方人的1.5倍。 我国每年新发脑卒中 大于150万，成为社会的负担 脑卒中发病率 南方平均400/10万，北方可高达2480/10万 高血压与年龄成正比。 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。

高血压病危险因素 1.收缩压和舒张压的水平 2.男性>55岁，女性>65岁。 3.吸烟 4.总胆固醇>5.7，或肥胖 5.糖尿病 6.早发的心血管病家族史（发病年龄男<55 岁，女<65岁。) 7.缺乏体力活动。

高血压对靶器官的影响 1.心脏 心肌肥厚，缺血，传道阻滞等。通过EC，超声，X线等。可及早发现。 2.血管 动脉壁增厚，（主要检查手段：超声，血管造影，内皮细胞活性标志物，脉搏波速率测量等） 3.肾脏。 高血压肾损害主要诊断依据：血清肌酐升高，尿蛋白。 高尿酸血症常见于未治疗的高血压病人。于肾硬化相关 4.眼底 根据视网膜损害程度分为4级，其中1,2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78%，（出血，渗出，视乳头水肿） 5.脑

重视代谢综合征和糖尿病 代谢综合症：高血压，腹型肥胖，脂代谢紊乱，胰岛素抵抗或糖耐量异常。(死亡四重奏) 腹型肥胖：腰围：男90CM以上，女85CM以上。 体重指数：体重/身高平方，正常为19-24.超重为24-28，肥胖为28以上。 我国成人超重率为22.8%，超过2亿人口。 BMI>24或腰围超标发生高血压的风险是正常人群的4倍。

体位性低血压 在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。 老年人体位性低血压发生率15%以上 老年单纯收缩期高血压(ISH)伴有糖尿病，低血容量，应用利尿剂，扩血管药或精神性药物易发生体位性低血压。

体位性高血压 直立后收缩压升高>20mmHg 是老年人发生隐匿性脑梗死和进展性深部脑白质病变的危险因素。 病例生理机制有待研究。 肾上腺能受体拮抗剂可能有效。 警惕嗜咯细胞瘤

老年餐后低血压(PPH) 指老年人进食后所引起的低血压，即餐后2小时内收缩压比餐前下降20mmHg.PPH只发生在老年人。 危害不亚于高血压。 可导致心脑缺血症状。

肥胖性高血压 形式1.高血压先于肥胖 形式2.高血压继发肥胖 界定为血压>130/85mmHg的肥胖患者 属高危人群 治疗：RAS可应用于此类高血压的治疗。（钙拮抗剂加利尿剂可增加血糖风险。 减肥药：仅剩3种，（盐酸芬特明，安非拉酮，奥利司他） 前两种可能导致血压升高，后一种有肝损害。

白领高血压White-collar hypertension 指脑力劳动者患高血压。 患者多有乏力，头晕，胸闷等症状。 以舒张压增高为主，脉压差减小。 心率增快者多。 升主动脉增宽者多。 a-B受体阻滞剂效果较好。

单纯舒张期高血压(IDH) IDH占全部原发性高血压的10%-15%。 中青年发病率高。男>女。 是心脑血管事件发生的独立危险因素。 与代谢综合征相关。 主要机制是交感神经兴奋与RAAS系统的激活使外周阻力增加 治疗以A,B为主。

假性高血压 (白大衣高血压)

隐蔽性高血压 也称反白大衣高血压 与血管活性物质平衡失调有关。 危害更大。 建议动态血压监测。 确诊后首选长效C+A

妊娠高血压 治疗三项原则：1镇静防治抽搐。2积极降压。3终止妊娠 硫酸镁，冬眠1号，地西泮。 硝本地平PO,拉贝洛尔IV.适用于紧急降压。 阿替洛尔甲基多巴等适用于缓慢降压。(C+镁有低血压风险） A,D属禁忌

原发性高血压非药物干预 1.减少钠盐摄入。(我国大部地区人均盐摄入12-15) 2.控制体重。 3.不吸烟。 4.不过量饮酒。 5.适当体育活动。 6.减轻精神压力。

降压药物应用的基本原则 1.初始小剂量开始，根据病情逐步增加剂量。 2.尽量应用长效制剂以有效控制夜间血压和晨峰血压增高 3.联合用药，以增加降压效果而不增加副作用。 4.个体化用药，根据患者情况以及对药物的耐受性选择不同方案。

降压药物 利尿剂 噻嗪类，袢利尿剂，保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂。（注意痛风，高钾） B受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂 （注意妊娠，高钾，双侧肾动脉狭窄） a受体阻滞剂 （ 注意体位性低血压） a,B受体阻滞剂（卡维地洛，拉贝洛尔，阿罗洛尔） 钙拮抗剂 中枢神经作用药物（利血平，可乐定，甲基多巴） 直接血管扩张药（肼屈嗪，米诺地尔）

降压药物选择 A,B.C.D.a.F 预防卒中，首选A,次选C 预防心衰，首选D,次选B 伴有糖尿病，首选A 延缓颈动脉硬化，首选C

支持以下联合用药 D+B D+A C+B C+D B+a 酌情A+A.C+C

高血压危象 血压>180/120伴有靶器官进行性功能不全的表现 静脉用药，1小时内使血压较迅速下降但不超过25%，以后6小时内降至160/100左右（主动脉夹层除外） 常用：硝普纳，乌拉地尔，拉贝洛尔，立其丁，尼卡地平 也可口服短效C.

顽固性高血压 概念：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的3种降压药物（包括利尿剂），而血压仍不达标者。 往往合并糖尿病，肥胖，肾功能不全，心脑血管并发症较多。 预后较差。

顽固性高血压病因 1.假性抵抗。包括不按时服药，白大衣高血压等 2.不良生活方式。 3.药物相关原因，比如对非甾体镇痛药敏感，口服避孕药，抗抑郁药。 4。降压方案不佳。 5.合并临床情况。老龄，糖尿病，高脂血症。 继发性高血压。肾动脉狭窄，睡眠呼吸暫停，嗜咯细胞瘤。

顽固性高血压诊疗对策 1.合理应用利尿剂。利尿剂是治疗的基石。血容量过重是其病理基础。 氯噻酮优于氢氯噻嗪，呋噻咪时间短。 2.联合用药：遵循降压药应用的一般规律，可以a受体阻滞剂+B受体阻滞剂，也可C+C,不主张A+A. 3.盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯用于肥胖，睡眠呼吸暂停。螺内酯+足量噻嗪类，既降压又保证钾平衡。依普利酮有肾保护作用 4.内皮素受体拮抗剂：Darusentan.国外试验阶段. 顽固性高血压要找到真正原因，综合分析，合理联合用药，合理剂量利尿剂，合理适用螺内酯，才使血压不顽固。

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