第二十章 骨与关节疾病病人的护理 第七节 截瘫病人的护理 第二十章 骨与关节疾病病人的护理 第七节 截瘫病人的护理

概 述 截瘫：是指脊髓受到破坏或压迫引起 脊髓功能障碍。 概 述 截瘫：是指脊髓受到破坏或压迫引起 脊髓功能障碍。 根据脊髓损伤的程度可分为完全性截 瘫和不完全性截瘫。完全性截瘫是指 损伤平面以下感觉、运动、反射及括 约肌功能完全丧失；不完全性截瘫指 损伤平面以下感觉、运动、反射及括 约肌功能部分丧失。 截瘫病人主要死于并发症，其护理主 要是预防并发症。

病因与发病机制 导致截瘫的原因较多，在外科最常见 的是外伤，其次是肿瘤、结核。 外伤中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折 脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫 脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓； 有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊 髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。 脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造 成损伤。

病因与发病机制 脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤， 损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能 部分丧失或完全丧失；马尾损伤是指第2腰椎以 下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根 部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后 病人长期的卧床，可形成压疮并发感染、肺部 感染、泌尿系感染，感染可导致脓毒症危及病 人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。

护 理 评 估 （一）健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小； 受伤后的搬动情况，有无扭曲、折叠、翻身、 起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、 病情演变过程；了解有无其他脏器、组织的肿 瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核 病史，治疗过程及疗效。

护 理 评 估 （二）身体状况 1．一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、 淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时 疼痛加剧。 护 理 评 估 （二）身体状况 1．一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、 淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时 疼痛加剧。 2．脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤的类 型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感 觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失； 生理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消 失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小 便失禁）；有病理反射出现。高位截瘫时，出现体 温升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。 损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后3～6周转为痉挛性 瘫痪。

护 理 评 估 3．并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜 烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、 流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、 呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、 尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。

护 理 评 估 4．估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪 程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功 能（大小便）障碍程度来决定，一般分为0、1、 2 三个级，0表示功能正常，1表示部分功能丧 失，2表示功能完全丧失。将此三项的级别相加 所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中， 截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来 越小，说明病情好转。

护 理 评 估 （三）心理-社会状况 病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫 没有心理准备，对日后的工作、生活的来源、 社会支持状况常充满担忧，表现出焦虑、烦躁， 有时会产生轻生念头。

护 理 评 估 （四）辅助检查 1．血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他 部位感染。 护 理 评 估 （四）辅助检查 1．血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他 部位感染。 2．X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部 位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和 结核征象； 3． CT、MRI检查 主要了解脊髓受压或损伤程 度、损伤范围。 （五）治疗要点及反应 截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、 减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活 自理。

护理诊断及合作性问题 1．躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。 2．清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅 有关。 1．躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。 2．清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅 有关。 3．有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体 不能活动有关。 4．并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。

护 理 目 标 病人在他人的协助下能进 行翻身、移动肢体，生活能 力逐渐恢复； 能有效地咳嗽排痰； 病人的皮肤保持完整，未 发生压疮。

护理措施 一般护理 1．协同搬运 详见本章第一节脊柱骨折护理。 1．协同搬运 详见本章第一节脊柱骨折护理。 2．生活护理 病人的生活自理能力低下或不 能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要 求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更 换衣服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清 洁；调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味， 提供色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易 消化的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病人 多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水 果蔬菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发 症；保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励 病人进行各种力所能及的自主活动，提高自理 能力。

护理措施 3．皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫海 绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、 干燥、清洁；每2小时翻身拍背、局部按摩 一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉， 保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药， 防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制 后，可行皮瓣移植手术。

护理措施 （二）病情观察 1．手术前观察 注意定时测生命体征，特 别是伤后每隔1～2小时测体温、脉搏、呼吸、 血压1次；持续监测感觉平面，有无上升趋 势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无 尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、 糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意调整牵 引的位置、方向，保持牵引有效。 2．手术后护理 注意生命体征的变化，防 止窒息；注意伤口的出血、有无感染发生； 有无感觉平面的改变，以观察椎管内出血； 观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无 改善。

护理措施 （三）治疗配合 1．手术后护理 遵医嘱补液、营养支持， 使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管 的护理，观察引流的性质、性状，保持引流 通畅，在护理中严格无菌操作。 2．呼吸道并发症护理 禁止吸烟；鼓励 病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸； 教会病人双手压上腹咳嗽；每2小时翻身， 拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼 吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开 或辅助机械呼吸并吸氧。

护理措施 3．泌尿系统并发症护理 截瘫可引起泌尿 系统的并发症，主要是感染和结石形成。预 防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每日 用生理盐水或1：5000呋喃西林冲洗膀胱1～ 2次；协助或教会病人每2小时按摩膀胱一次， 压出尿液，4～5日后拔除导尿管；训练膀胱 功能，每隔3～4小时开放一次，排除尿液， 训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每 周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引 流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水， 使每小时尿量达到50ml以上，每日尿量在 1500ml以上。

护理措施 4．降温 颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱， 出现高热（达40℃以上）或低温（35℃ 以下）。 高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋 冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱 应用降温药；控制室内温度在22～25℃左右， 加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护 理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及 营养不良。低温时，注意保温。

护理措施 （四）心理护理 应关心体贴病人，随时了解病人及其家 属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进 行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。 向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育 的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理 调节。

护理措施 （五）健康指导 教会病人及家属保持肢体于功能位；防治 足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理 疗，针灸，也可使用CPM(肢体功能锻炼器) 进行被动活动；外伤性截瘫3个月后，可练 习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指 导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病 人洗澡、更换内衣的方法。

护理评价 病人能否自主咳嗽、排痰； 病人的皮肤是否保持完整，无压疮； 在他人的帮助下能否有效变换体位和 移动身体，生活自理能力是否逐渐恢 复。

病案 刘女士，32岁，以“车祸致双下肢麻木、运 动丧失8小时”入院。8小时前行走时，被迎 面而来的大卡车撞倒，事后感到腰背部疼 痛，活动困难，被人扶起坐后，感到疼痛加剧， 双下肢麻木、不能活动。送来医院，收入骨科， 经检查后诊断为L1压缩性骨折合并截瘫。经充分 术前准备，于第二天进行脊髓探查减压术，手术 顺利，术中发现，脊髓水肿，无断裂。手术后第 三天，双下肢仍然不能活动，家属及病人有所着 急，不停地询问护士及大夫。王护士给病人及家 属解释后，病人及家属的焦虑心理消失，积极配 合治疗。请问王护士是怎样给病人及家属解释的？ 试分析截瘫发生的原因？对于脊柱骨折病人应如 何进行搬运和护理？

复 习 题 1．简述截瘫病人三大并发症的护理要点？ 2．截瘫指数如何计算？有何临床意义？ 3．在搬运脊柱损伤病人时应注意哪些问题？