急性肾小球肾炎 儿科教研室

概述 概念：急性肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血尿、蛋白尿和高血压。 发病情况： *起病较急 *占住院病人2~5% *多发年龄：3~12岁，尤以学龄儿童更多发 *男女发病率为1.5~2.5:1

概述 西医认识 病因 1.细菌：A组ß溶血性链球菌的致肾炎菌株。 2.病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。 3.其他：真菌、钩端螺旋体、立克次体、疟原虫。

概述 发病机理 链球菌抗原 +抗体 循环免疫复合物 肾小球基底膜 局部免疫损伤 变性IgG 血 尿 基底膜断裂 血液成分溢出 蛋白尿 管型尿 +抗体 循环免疫复合物 肾小球基底膜 局部免疫损伤 变性IgG 血 尿 基底膜断裂 血液成分溢出 蛋白尿 管型尿 肾滤过率减低 肾小球毛细血管 水钠潴留 水 肿 血容量增多 高血压 内皮、系膜增生 细胞外液增加 循环充血

概述 *抗原抗体结合—复合物沉积于肾小球基底膜—变态反应、炎症反应 *前驱期： 呼吸道感染：1~2周、冬春季多发 皮肤感染：2~3周、夏秋季多发 *三大并发症：急性严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全 *病理：电镜下见肾小球基底膜内皮侧特异性“驼峰样”沉积

概述 古代医家认识 *金元以前统称“小儿水肿” 《灵枢·肿胀篇》 《金匮要略》“风水” *金元四大家之一朱丹溪首分为“阳水”与“阴水” *陈飞霞——风寒在表 *叶天士——湿热郁蒸 *张景岳——“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病……”

概述 现代观点 属 于 “小儿水肿之阳水” 范 畴

病因病机 病因：感受风邪、水湿、疮毒 病位：肺、脾、肾 病机：肺脾肾三脏功能失调，水液潴留，泛溢肌肤

病因病机 水毒内闭 湿热下注 血尿 迁延日久 肾阴不足 水湿潴留 上凌心肺 风邪 肺 肺失通调 泛溢肌肤 水肿 邪陷心肝 湿热 脾 脾失传输 水湿潴留 上凌心肺 风邪 肺 肺失通调 泛溢肌肤 水肿 邪陷心肝 水毒内闭 湿热 脾 脾失传输 湿热下注 血尿 疮毒 （肾） 肾不行水 灼伤血络 脾肺气虚 迁延日久 肾阴不足

病因病机 “……其标在肺 ……其制在脾 ……其本在肾。” ——《景岳全书》

诊断与鉴别诊断 诊断要点 1.病史：发病前1~3周β-溶血性链球菌A组感染 2.主症：急性发病，浮肿、血尿、少尿、高血压（表现为头晕头痛、恶心、烦躁等），严重者可有心悸、抽风、气促发绀等。 3.主征：全身浮肿（紧张性，多以头面部眼睑明显，严重者可有胸腹水。）高血压、肉眼血尿 4.实验室检查：尿常规、血常规、血沉、ASO、补体（C3为主）、血肌酐、尿素氮、Addi’s计数、红细胞位相等。

诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 主要与肾病综合征 急进性肾炎 慢性肾炎 IgA肾病等作鉴别。

辨证论治 辨证要点： *问病史 *审外邪性质 *察水肿特征 *询查小便情况 *注意呼吸、神态、脉象变化以辨变证 治疗法则：为实证，当以祛邪为先。《内经》 《金匮要略》

辨证论治 之 分证治疗 1.风水相搏 症状：主证（浮肿以眼睑~四肢，尿血）+风热表证 治法：疏风利水（清热解毒） 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 辨证论治 之 分证治疗 1.风水相搏 症状：主证（浮肿以眼睑~四肢，尿血）+风热表证 治法：疏风利水（清热解毒） 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 常用药：“五草”（紫珠草、白茅根、车前草、珍珠草、玉米须） 当水肿而兼有发热、恶风、咽红肿痛、舌苔薄黄等风热表证，亦可用银翘散辛凉透表、化湿利水之药，如板蓝根、射干、土牛膝、车前草等。

辨证论治 之 分证治疗 2.湿热内侵 3.肺脾两虚 症状：主证+湿热见证 治法：清热解毒、利湿 方药：五味消毒饮合五皮饮 辨证论治 之 分证治疗 2.湿热内侵 症状：主证+湿热见证 治法：清热解毒、利湿 方药：五味消毒饮合五皮饮 常用药：五味消毒饮+车前草、白茅根、小蓟、紫珠草、桑皮、茯苓皮 3.肺脾两虚 症状：急肾恢复期，浮肿消退，面色少华，易感多汗，倦怠乏力，血尿（镜下血尿），舌淡苔白 治法：健脾益气 方药：参苓白术散加黄芪、防风、白茅根 如迁延日久，肾阴不足，可用六味地黄丸合二至 丸加减。

辨证论治 之 分证治疗 4.变证 （1）水气上凌心肺 症状：肿甚咳喘，心悸胸闷，烦躁，紫绀，舌苔白。 治法：泻肺逐水，温阳扶正 辨证论治 之 分证治疗 4.变证 （1）水气上凌心肺 症状：肿甚咳喘，心悸胸闷，烦躁，紫绀，舌苔白。 治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减 防己、椒目、葶苈子、大黄、人参、附子 当面色灰白，四肢厥冷，汗出淋漓，脉微细欲绝，宜独参汤（参附龙骨牡蛎汤、或人参针、生脉注射液等）

辨证论治 之 分证治疗 4.变证 （2）邪陷心肝 症状：头晕、烦躁，甚至抽搐，昏迷，舌红等 治法：平肝潜阳，泻火泄热 辨证论治 之 分证治疗 4.变证 （2）邪陷心肝 症状：头晕、烦躁，甚至抽搐，昏迷，舌红等 治法：平肝潜阳，泻火泄热 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 （3）水毒内闭 症状：全身肿，尿少闭，头晕头痛，呕恶腹胀，昏迷，苔腻。 治法：辛开苦降，辟秽解毒 方药：温胆汤合附子泻心汤加减

辨证论治 之 临证加减 血压高：龙胆泻肝汤、钩藤、草决明 血尿明显：荠菜、生地、琥珀、茜根 浮肿严重：浮萍、防风、通草、五皮饮、四苓散 辨证论治 之 临证加减 血压高：龙胆泻肝汤、钩藤、草决明 血尿明显：荠菜、生地、琥珀、茜根 浮肿严重：浮萍、防风、通草、五皮饮、四苓散 管型尿：石韦

辨证论治 之 西医治疗 一般治疗：饮食、生活起居（早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。） 辨证论治 之 西医治疗 一般治疗：饮食、生活起居（早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。） 对症处理：抗感染、抗凝、利尿、降血压 并发症治疗 1.高血压脑病 2.严重循环衰竭 3.急性肾功能衰竭

辨证论治 之 临证心得 对血尿的认识：肉眼血尿30~50%，高倍镜下血尿100%。尿的颜色与其PH值有关：酸性为烟灰色、浓茶色；碱性为洗肉水样色或鲜红色。 恢复期治疗 本病以实热症为多见，慎过早滋补。

中医治疗新动向： 1.清热解毒法： *湖北中医学院附院总结450例：银花、连翘、紫花地丁、板兰根、黄连、土茯苓等 *北京中医研究院：血气水同病，治以龙胆泻肝汤 *广州中医学院一附院：五味草汤（白花蛇舌草、紫珠草、车前草、玉米须、白茅根） *广东省中医院儿科：银花、连翘、野菊、土茯苓、白茅根、地丁、公英、地肤子、车前子等

中医治疗新动向： 2.活血祛瘀法： *现代药理研究证明，活血祛瘀药具有5方面作用 *广州陆总：通络益肾汤（益母草、白茅根、丹皮、荠菜等为主药）治疗本病，并与西药组（654-II）作比较。结果，中药组显效率90.48%，西药组显效率68.75%。