重点传染病防治知识 第十七讲 授课老师：周霞秋 上海交通大学医学院

肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志 2006年9月

急性肝衰竭 起病2周内出现肝衰竭症状 以肝性脑病为主要特征 超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状 暴发型肝衰竭，起病10天—8周内

亚急性肝衰竭 起病15天-26周出现肝衰竭 以腹水或肝性脑病为主要特征

慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，出现肝功能失代偿

慢性肝衰竭 在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿 有诱发因素 预后相对较差

早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水 中期 出现中度肝性脑病、腹水 晚期 出现多器官多功能衰竭： 如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全

治疗模式 内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植

内科综合治疗 绝对卧床休息 足够维生素 维持水和电介质平衡 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等） 补充的蛋白和新鲜血浆

病因的特异性治疗

1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。 对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量： N-乙酰半胱氨酸 1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。 2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。 Holt S ,Goodier D,Marley R etal. Lancet.1999;353:294-295

阿昔洛韦 静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗。 疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤损害和免疫抑制（妊娠和化疗后），但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。 IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555

分娩 分娩可能阻止妊娠和HELLP综合症（溶血，肝酶升高，血小板降低）急性脂肪肝引起的肝损伤。 Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357

口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。 口服活性碳和静注青霉素 口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。 Mas A, J Hepatol.2005;42:166-169

抗乙肝病毒治疗 对HBV-DNA阳性肝衰竭患者 不用干扰素抗病毒治疗 使用核苷类药物如拉米夫定等

激素使用的问题 在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利 肾上腺糖皮质激素 16

对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌。

提高机体的免疫功能 胸腺素α1 增强巨噬细胞、中性白细胞活性 抑制内毒素引起的细胞因子级链反应 降低内毒素血症 降低TNFα、IL-6

肝细胞再生（刺激）因子 临床应用结果表明 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD×1个月，治疗组病死率38.37%； 对照组病死率51.96%　(P<0.05)

并发症防治

感 染 原发性细菌性腹膜炎 肺部感染 败血症 尿路感染 肠道和肠道感染 真菌感染

感染的防治 Stravitz RT Kramer AH Davern T et al. Crit Care Med,2007,35：2498 美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗 1.培养阳性，提示有明确的分离菌株 2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病 3.顽固性低血压 4.存在全身炎症反应综合症(体温＞38oC或＜36oC,白细胞计数＞12000/mm3或＜4000/mm3，脉搏＞90次/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al. Crit Care Med,2007,35：2498

肝性脑病的治疗步骤 急性治疗 慢性处理 继续监护观察 补液 抗生素 蔬菜等食物 补充BCAA 纠正诱发因素 静脉补液 OA静滴 乳果糖灌肠（胃管） 氟马西尼 继续监护观察 补液 抗生素 蔬菜等食物 补充BCAA 慢性处理 避免诱因 OA口服 口服乳果糖 锌补充 考虑肝移植 可考虑 如果蛋白耐受<50g

脑水肿防治 脱水剂 -25%山梨醇（Sorbitol） -20%甘露醇（Mannitol） ---每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次

出血的防治 凝血酶原复合物(PCC)： 又称多价凝血因子，含有II、V、VII、IX 4 种凝血因子可根据需要进行补充

出血的防治 Vit K 缺乏可能促进凝血功能的紊乱，给予VitK30mg静脉滴注治疗，可能对改善凝血状态起一定作用 Shami VM Caldwell SH Hespenheide EE et al, Liver Transpl,2003,9：138

降低门脉压力 普萘洛尔(心得安) 有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。 　有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。 善得定0.1mg加入25%GS20ml静脉滴注，以后50μg/h维持

肝肾综合征的处理 严格控制摄入量 不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等 停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。

肝肾综合征的处理 利尿剂的应用：速尿、安体舒通 多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用 654－2有改善微循环的作用

肝肾综合征的处理 特利加压素的应用： Hadengen等报导9例肝肾综合症患者进行双盲交义随机对照试验，提示它可增加患者肾小球滤过率，明显增加肌酐清除率(从15±2ml/min到25±4ml/min)，尿量也增加

人工肝支持系统(ALSS)的分型 兼有I、II型功能 I型与II型混合组成 III型（混合型） 具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能 体外含培养的外源性肝细胞生物反应装置组合而成 II型（生物型） 去除毒性物质、补充生物活性物质 血液透析／滤过、血液／血浆灌流、血液透析吸附、血浆透析滤过、血浆置换等 I型（非生物型） 功能 技术 分型

血液净化技术 血浆置换（PE） 白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素 连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。

ALSS治疗的适应证 各种原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活动度控制在20％～40%之间，血小板>50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。

晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。 各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。

ALSS治疗相对的禁忌证 有严重活动性出血情况、出现DIC者。 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。 循环功能衰竭者。

ALSS治疗相对的禁忌证 心脑梗塞非稳定期者。 严重全身感染者。 妊娠晚期

人工肝并发症的种类 出血 凝血 低血压 继发感染 溶血 空气栓塞 过敏反应

肝移植

肝脏移植适应证 肝实质疾病 先天性代谢障碍性疾病 胆汁淤积性疾病 肝脏肿瘤 终末期肝硬变 急、慢性肝衰竭 Budd-Chiari syndrome 先天性代谢障碍性疾病 1-抗胰蛋白酶缺乏症 肝脏淀粉样变性 酪氨酸血症 糖原累积症 肝豆状核变性 胆汁淤积性疾病 先天性胆管闭锁 原发性胆汁性肝硬变 硬化性胆管炎 继发性胆汁性肝硬变 肝脏肿瘤 巨大的良性肝肿瘤 早期的恶性肝肿瘤

肝移植的禁忌症 肝外恶性肿瘤 未经治疗的脓毒血症 晚期心肺疾病 严重酗酒或吸毒者

移植肝再感染的处理 HBV再感染的预防 术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病毒药

移植肝再感染的处理 HCV再感染的预防 目前对HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,无有效的预防方法.移植后可酌情给予干扰素+利巴韦林治疗

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