肺癌的分期和外科治疗 复旦大学附属中山医院胸外科

肺癌诊治的现状 全球范围内肺癌的发病率逐年上升，98年发病数为103.7万,其中我国发病数为22.9万 97年上海肺癌标化发病率为男性42.3/10万,女性17.2/10万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位 肺癌全球平均5年生存率为11%，我国仅为8%

肺癌的国际分期

分期 PTNM 0期 原位癌 I期 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 II期 IIA期 T1N1M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 III期 IIIA期 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 IIIB期 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IV期 任何T,任何N,M1

T分期 Tx: 原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌

T分期 T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、 纵隔膜、 心包， 肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症 T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、 隆突;恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节

N分期 NX:区域淋巴结不能评价 N0: 没有区域淋巴结转移

M分期 MX:远处转移不能评价 M0:没有远处转移 M1:有远处转移

非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义 1--4站淋巴结为上纵隔淋巴结 1．最高纵隔淋巴结:位于头臂（左无名）静脉上缘水平线 以上的淋巴结，该水平线指的是静脉 升向左侧穿过气管前方中线处 2．上气管旁淋巴结:位于主动脉弓上缘切线的水平线和第 组淋巴结下缘线之间的淋巴结。

非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义 3．血管前和气管后淋巴结也可称此为3A和3P组，位于中线的淋 巴结列为同侧淋巴结。 4．下气管旁淋巴结:位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切 线的水平线和上叶支气管上缘处穿过 主支气管的延长线之间又包含在纵隔 胸膜内的淋巴结。在右侧包括了奇静 脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为 4S（上）4I（下）两个亚组

非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义 5、6站称为主动脉淋巴结 5．主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）:位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间 且包含在纵隔胸膜内的淋巴结 6．主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）:位于升主动脉和主动脉弓或无名动脉 前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线 水平线以下的淋巴结。

非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义 7、8、9站称为下纵隔淋巴结 7．隆突下淋巴结:位于隆突下但不包括位于肺内动脉或 支气管周围的淋巴结 8．食管旁淋巴结（低于隆突）:位于中线一侧附于食管壁的淋巴结， 隆突下淋巴结除外 9．肺韧带淋巴结:位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁 和低位的淋巴结

非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义 N1淋巴结，所有的N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内 10．肺门淋巴结:位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的 淋巴结，右侧包括附着于中间支气管 的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由 肺门和叶间淋巴结共同形成 11．叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结 12．叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结 13．段淋巴结 ：附着于段支气管的淋巴结 14．亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结

NSCLC的外科治疗

I,II期非小细胞肺癌 若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施

I,II期非小细胞肺癌 手术范围 对大部分I,II期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术模式,即可达到根治的目的 对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术

I,II期非小细胞肺癌 手术范围 局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率高3倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高 目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T1N0M0患者适合行局限性的肺切除术

I,II期非小细胞肺癌 手术范围 目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见 （1）纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode sampling) （2）纵隔淋巴结系统切除术(systemic mediastinal lymphadenectomy)

I,II期非小细胞肺癌 纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论 国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方面无明显的影响。但结果趋向于提高N1或单组N2转移患者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率

I,II期非小细胞肺癌 但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别 由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对I，II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的

I期NSCLC的治疗策略 首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式 因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗 是否需要术后化疗尚无定论 辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益

II期NSCLC的治疗策略 首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除 有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗 II期患者目前倾向于行术后化疗 辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益

IIIA期非小细胞肺癌 IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突2cm内的T3期病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者

IIIA期非小细胞肺癌—T3 日本国立癌症中心对327例T3期的患者进行统计，结果显示总的5年生存率为26%。

IIIA期非小细胞肺癌—T3 T3期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后的5年生存率较高分别为12~40%和40~50%左右（无淋巴结转移） 纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的5年生存率的仅9%左右 目前大多数的观点认为T3期特别是侵及胸壁或近段支气管受累的T3期患者，应外科切除

IIIA期非小细胞肺癌—T3 胸壁受累的T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少2cm的正常胸壁整块切除 近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术 手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效

IIIA期非小细胞肺癌—N2 N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论 国外目前的观点是将N2再分为适合手术的微小N2病变和不适合手术的临床N2病变两组

IIIA期非小细胞肺癌—N2 微小N2病变指CT扫描未见纵隔淋巴结受累，纵隔镜证实只有微小病变累及一个淋巴结区域

IIIA期非小细胞肺癌—N2 微小N2病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切除以达到根治的目的，该组患者的5年生存率国外报道为20~30%

IIIA期非小细胞肺癌—N2 N2病变患者的预后因素 国外一项研究采用COX多因素模型分析N2期患者的生存情况认为临床N2病变，手术不能完整切除，病理证实多组的N2转移和原发肿瘤>2cm是与后不良的指标

IIIA期非小细胞肺癌—N2 N2期患者治疗的新进展—新辅助化疗 理论基础 减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机会 消灭微转移灶,避免术后的加速增值 减少术中播散的可能 术后可了解化疗的敏感性

IIIA期非小细胞肺癌—N2 新辅助化疗的研究 Pass 13 14 85 86 29 16 Roth 26 32 61 60 24 11 STUDY NO of patients Chemotherapy agent %resectable Median survival Pass 13 14 DDP+VP16 85 86 29 16 Roth 26 32 DDP+VP16+CTX 61 60 24 11 Rosell 30 MMC+IFO+DDP 90 8

IIIA期非小细胞肺癌—N2 因此在理论上以及目前已有的临床随机对照实验的结果均支持新辅助化疗在N2期病例治疗中的作用

IIIA期非小细胞肺癌—N2 由于新辅助化疗的有效性，新辅助化放疗的研究也在逐步开展，从理论上讲新辅助化放疗在肿瘤的局部控制方面应强于新辅助化疗 2000年日本的一项前瞻性研究表明在多组同侧淋巴结转移的N2患者中，单纯手术的5年生存率为11%，而术前化放疗的5年生存率为25% 新辅助化放疗的研究刚刚开展，目前尚无法判断其作用

IIIA期NSCLC的治疗策略 首选治疗模式为新辅助治疗后手术 新辅助治疗以新辅助化疗为主,化疗方案应以铂类为基础的联合化疗 手术可安排在2-3次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式 有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论 IIIA期患者倾向于行术后化疗

IIIB期非小细胞肺癌 IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗，一般不考虑手术 对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者可考虑行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右

IIIB期非小细胞肺癌 国外有研究对T4期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌切除术，手术死亡率为9%，3年生存率为54%，但由于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治疗模式的价值

IIIB期NSCLC的治疗策略 首选治疗模式为化疗和放疗的联合应用 同时放化疗的效果较好，但应注意毒副作用的增加 化疗方案应以铂类为基础的联合化疗 放疗每日一次，1.8到2Gy，总剂量不少于60Gy

IV期NSCLC的治疗策略 对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗 对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予支持治疗 对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术

IV期非小细胞肺癌 原发性非小细胞肺癌在行肺切除术后发现有孤立性脑转移的病人，只要无其他手术禁忌症，应开颅切除脑转移瘤 肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤

IV期非小细胞肺癌 Mandell报道104例非小细胞肺癌孤立性脑转移的治疗经验，35例行手术加放疗患者的平均生存期为16个月，而69例单纯放疗的平均生存期只有4个月 Burt总结了185例非小细胞肺癌孤立性脑转移的手术治疗结果，全组病例的5年生存率为13%，平均生存期为14个月

姑息性手术 姑息性手术不能达到治愈的目的，而且目前认为对提高生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法

姑息性手术 恶性胸腔积液的胸膜固定术 心包积液的心包开窗术 支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必要时肺姑息性切除术

（二）SCLC的外科治疗

SCLC手术治疗的理论根据 可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞 不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂量

SCLC手术治疗的临床研究 目前SCLC手术治疗有两种模式 （1）手术+化疗 （2）化疗+手术

（1）手术+化疗 国外一项研究中132例SCLC患者施行根治性手术，总的5年生存率为23%，其中T1-2N0患者为28~60%，T1-2N1患者为9~31%，T3或N2患者为3.6% 综合国外的报道，手术后化疗的SCLC患者的5年生存率为9~83%，但由于缺少大样本的随机对照实验，手术后化疗与放疗+化疗治疗效果的对比上不能作出后肯定的结论

（2）化疗+手术 由于远处转移是SCLC治疗失败的主要原因，因此对化疗有效的患者施行手术在理论上更为有效

（2）化疗+手术 多伦多大学的一项研究显示对于I期SCLC患者，化疗+手术的综合治疗的生存率比放疗+化疗的患者高 LCSG的研究认为化疗+手术与化疗+放疗两组间的中位生存期和生存率均无差异

SCLC的外科治疗 因此目前认为对I，II期的SCLC患者（特别是I期患者）可施行包含手术的综合治疗

VATS在肺癌诊疗中的作用

VATS在肺结节诊断中的作用 1.对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例，适宜行VATS检查 2.>1cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；<1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位 3.一般采用切割吻合器楔形切除结节，对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除

激光切除术 1.激光环切结节周围肺组织 2.单根血管，细支气管用钛夹夹闭 3.用切割缝合器处理基底部

VATS在肺癌分期中的作用 1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 2.纵隔淋巴结转移的判断 （1）作为进步纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期 （2）取代chamberlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结

VATS下的肺癌部分切除术 1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术 2.目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者

VATS下的肺癌部分切除术 位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除 对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术

VATS下的肺叶切除术 VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在 1.手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性

VATS下的肺叶切除术 McKenna 对298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的4年生存率为70% 研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术

VATS下的肺叶切除术 VATS下的肺叶切除术的手术方式目前尚无标准的模式普遍加用辅助小切口 在实际操作中有撑开小切口和不撑开小切口两种做法，撑开小切口可行部分直视下操作比较安全，不撑开小切口减少术后的疼痛，但安全性较差 目前国内大多采用撑开小切口的手术方法

VATS下的肺叶切除术 国内通常经小切口分支结扎肺动静脉，国外也有用内镜切割吻合器处理血管，支气管常用残端关闭器处理 国外也有用组织缝合器（TL60）一并处理肺门血管和支气管的报道，其安全性有待进一步研究

VATS下的肺叶切除术 日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结VATS可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚 该研究的结论认为VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫

总结 I，II期和部分IIIA期非小细胞肺癌患者手术是首选的治疗措施 新辅助治疗能改善N2患者的生存情况 随着技术的提高VATS在肺癌诊疗中的前景日益广泛

谢谢